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甲亢的体格检查 263 检查项目 一般检查 头部检查 颈部检查 神经系统检查 一般检查 生命征 体温T：36.4℃ （口测法：36.3-37.2℃；肛测法：36.5-37.7℃；腋测法：36-37℃） 呼吸R：20次/分 脉搏P：120次/分 血压BP：155/95mmHg（Ⅰ级高血压，轻度） 发育、体型：发育正常 营养状况：营养中等、BMI=17.14（24超重；28肥胖） 意识状态、精神状态、语调、语态：神清语楚 面容与表情：面容正常 皮肤：皮肤略潮湿 甲亢患者基础代谢明显升高，甲状腺素可促进氧化磷酸化，刺激细胞膜上的Na-K-ATP酶，后者在维持细胞内外Na-K梯度的过程中，需要大量的热能以促进Na的主动转移，从而消耗大量ATP，使氧耗和产热均增加，散热也加速。故甲亢病人怕热、多汗→皮肤潮湿 头部检查 眼功能检查 眼球检查：检查时注意眼的外形和运动 眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。患者除突眼外还有以下眼征：①Stellwag征：瞬目减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy征：上视时无额纹出现。 眼裂略增宽 发病机制 一种理论认为眼眶结缔组织、脂肪细胞、可能还有眼外肌细胞是T淋巴细胞的靶组织，促甲状腺素受体（TSHR）可能作为一种自身抗原在Graves甲亢、甲状腺相关眼病和胫骨前黏液性水肿中起一定作用。 发病机制 另一种理论则认为眼外肌存在原发自身抗原，被激活的淋巴细胞（尤其是T细胞）浸润到眼眶组织，特别是在疾病早期，并引起了相应的眼眶病变。 炎细胞浸润→细胞因子→大量循环蛋白表达 细胞因子、氧自由基和纤维生长因子→刺激纤维母细胞→糖胺聚糖（GAG）合成↑、细胞生长、脂肪合成↑→肌容积和眶脂肪容积↑、炎性水肿、肌肉损伤、瘢痕形成 这些机制会产生组织肿胀、炎症、肌肉运动受限和继发性压迫改变。 病理生理 急性期：炎症。由于眼外肌肥大和眶脂肪容积增加而导致的体积效应，以及肌肉改变产生的运动受限。其次为眼眶依从性的改变和由于眼眶缺乏淋巴回流而导致不同程度的瘀血。 炎症导致肌肉和软组织肿胀，产生流泪、充血、不适感和眶周组织水肿。 眼外肌肥大发生在眶中后1/3处→占位改变（突眼） 瘢痕形成和功能下降→运动受限进行性加重（包括眼睑退缩）、心理视觉改变（视神经病变）和眼球暴露。 依从性的改变→静脉回流受阻（缺乏深部淋巴回流）→瘀血→异常肿胀→眶尖狭窄（发生于眼球后部）→视功能下降 肌肉组织肿胀的程度常与眼球突出程度特别是肌肉病变的严重程度相一致。且受累肌肉可能存在差异，既可单条也可多条肌肉受累，反映在不同的患者身上有不同的眼外肌病临床表现。 颈部检查 甲状腺检查 甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约15-25g，表面光滑，柔软不易触及。 视诊 观察甲状腺的大小和对称性，正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。 检查时嘱咐被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱咐被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。 颈部检查 触诊 （1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。 （2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手食指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 颈部检查 听诊： 当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。 机制：甲亢患者的血液供应量和血流量随着甲状腺的肿大而增多，因此听诊时可听到连续性的血管杂音。 颈部检查 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。 神经系统检查 深反射（腱反射） （1） 肱二头肌反射：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇提置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5-6节。　 （2） 肱