深静脉穿刺置管术邹珺.pptVIP

中心静脉置管术 急诊科 邹珺 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测 急救 a 放置起搏器电极 b 急救用药 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 所需材料 中心静脉穿刺套装 缝合治疗包（消毒、铺巾、固定） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 活力碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、无菌敷贴 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌覆盖 上段位于胸锁乳突肌内侧，颈内动脉后方 中段位于胸锁乳突肌前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧 a.右侧颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管 穿 刺 法 定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头 体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° 穿刺步骤（seldinger法） 消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管 穿刺路径，保持负压 进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，退针，不能用力外拔 外套管，捻转前进，扩管有度 沿导丝置导管，回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入封管 固定，缝线 ，敷贴 注意事项 进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm 置管深度： 男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm， 过深可导致心律失常、影响监测结果 可用胸片确认导管的位置，顶端在主动脉弓水平 注意病人体位和局部解剖标志 进针方向与角度不合适，使得静脉张力过低，可致静脉血管被推扁后贯穿 有回血，但导丝推进有困难，可能因为导管顶于对侧壁 导丝的刻度、弯头方向 避免空气进入：原因有体位不合适，CVP低，深吸气。操作中重视每一个操作环节，手指堵住针尾 并发症---- 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿 并发症---- 气胸 并发症---- 气栓 并发症---- 导管相关血流感染（CRBSI） 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应 预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性 并发症----神经和淋巴管损伤 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：左锁骨下静脉和左颈内静脉汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸 锁骨下静脉穿刺置管术 特点 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。 穿刺法 锁骨下径路 锁骨上径路 锁骨下径路 △体