新等级评审.pptVIP

医院等级评审 在总结我国第一周期医院评审 医院管理年活动 借鉴 人力资源管理 手术等高风险岗位的人员准入制度 手术分级管理 麻醉医师的分级管理 医师与护士的资质 人员配比 紧急情况下护理人员调配预案 弹性人力资源调配 病历检查 抽查评审前12月病历 评审员从选定的ICD10编码的顺序 随机抽取20份病历 其中出院10份、死亡5份、运行5份 抽取的方法 从计算机系统中 按时间列出所有出院病人，按出院时间排序 具体内容：住院号、姓名、科室 计算出总出院病人数，除以100得X 每隔X原始抽取病历 预祝贵院 顺利通过 等级评审！ 药物管理 选择 采购 监测 给药 事件报告 数据分析 储存 医嘱 发送 配药 改进 培训 患者参与 信息系统 卫生部医管司 追踪实例（四）感控追踪 ? 重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生儿病房、 手术室、导管室、内镜室、感染性疾病 科、口腔科、消毒供应中心、检验科、 洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处 理中心 卫生部医管司 感控追踪 ? 感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控 制优势和风险点，并进一步识别出消除风险 的必要行动 卫生部医管司 追踪焦点 ? 手卫生(依从性、正确率) ? 院感委员会计划的执行 ? 感染监测指标体系 ? 环境（无菌、清洁、污染、普通区域） ? 消毒与隔离程序 ? 应急程序 ? 抗菌药物与耐药警示管理 ? 人员培训 卫生部医管司 感控追踪 ? 入院前：病人免疫系统和感染状态评估 ? 入院时：分诊、隔离、信息通报 ? 员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣 ? 术前评估：生命体征、体检 ? 手术室：无菌环境、设备、操作 ? 出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访 卫生部医管司 感控追踪 ? 出院后：相关随访 ? 质量监控指标的应用和持续改进 ? 追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、 泌尿道） ? 药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关 注和处理 ? 电话报告结果的复述流程 卫生部医管司 感控追踪 ? 检验科：细菌培养、结果报告 ? 病人和家属：感控相关教育 ? 院感访谈：院感人员、质控人员、院感委员 会人员 ? 现场访查相关问题讨论 ? 感控计划 卫生部医管司 系统评估 功能 学科 绩效 卫生部医管司 系统改进空间 卫生部医管司 系统的持续改进 卫生部医管司 ? 追踪法与传统检查法的区别 新的病人系统焦点： ? 以患者为中心，约定 的服务标准 ? 依循系统整体的标准 及过程合而为一，相 互关连到整体 过去的部分功能焦点： 部门焦点是以行事每 一部门为主 ? 依循部门锁定标准及 部门功能而没有检查 到整体关系 卫生部医管司 追踪法与传统检查法的区别 新的病人系统焦点： ? 面谈焦点在系统及过程 ? 质量改进 过去的部分功能焦点： ? 以问题及回答方式而谈 ? 质量控制 卫生部医管司 追踪方法学应用的意义 质量 安全 病人 改善病人安全 改善病人照护质量 改善就医流程 医疗机构员工 凝聚团队共识与默契 改善团队沟通与运作模式 医疗机构 降低风险 持续提升医疗质量与病人满意度 有机联动维持高标准状态 卫生部医管司 * * 背景 美国JCI 日本 台湾 香港 医院评审评价经验 标准分布 名称 章 节 标准条款 核心条目（重点 ★） 第一章 第二章 第三章 第四章 进 第五章 第六章 合计 坚持医院公益性 医院服务 患者安全 医疗质量安全管理与持续改 护理管理与质量持续改进 医院管理 1 1 1 1 1 1 6 6 8 10 27 5 11 67 31 33 25 163 30 60 342 4 5 4 27 2 6 48 第七章 日常统计学评价指标 卫生部医管司 评估结果表达 标准评估结果表达 Ａ 优秀 有持续改进， 成效良好 ＰＤＣＡ Ｂ 良好 有监管有结果 ＰＤＣ Ｃ 合格 有机制且能有 效执行 ＰＤ Ｄ 不合格 仅有制度或规 章或流程，未 执行 仅Ｐ或全无 卫生部医管司 检查方法 1 2 3 4 5 6 追踪检查法 逐