病例讨论2014副本.pptVIP

病例讨论哮喘 沈 浩 病例介绍 男性，79岁，体重62kg 反复肉眼血尿，伴有间断性左侧腹部隐痛，诊断为左侧输尿管中段肿瘤伴有出血。 既往史： 哮喘和慢性支气管炎三十年 心电图：左前分支传导阻滞 术前检查： HR75bpm，肺功能提示，重度混合型通气功能障碍， FEV1%为63%。平时经常使用Ventolin Ventolin喷雾剂，能步行，无显著喘息。血气分析：PO2 83mmHg，PaCO2 46mmHg，SpO2 95%。 问 题 会诊？可否手术麻醉 采用何种麻醉方式（椎管内阻滞，全身麻醉） 术前准备（完善何种检查，术前如何准备） 术中管理原则 术后治疗 术 前 控制炎症 戒烟 呼吸肌锻炼 雾化吸入 喷雾剂治疗 激素 药物治疗 术前用药 阿托品：有争议 降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难 杜冷丁：可用 吗啡：慎用 组胺释放 麻醉选择 硬膜外 高位：并不减少围术期呼吸道并发症 低位：可减少围术期呼吸道并发症 全麻 保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠 插管刺激又能诱发支气管痉挛 全麻诱导原则 麻醉前出现哮喘发作 药物治疗 择期手术应推迟 急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗 诱导原则 阻断气道反射 全麻诱导用药 异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用 氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管 麻醉维持用药（1） 吸入药 具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性 阻断气道反射 氟烷和七氟醚作用最强 肌松药 卡肌宁：组胺释放 潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放 全麻诱导用药（2） 利多卡因： 静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性 诱导前，1-2mg/kg，iv 气管内喷，可引起咳嗽 硬膜外注射，可缓解支气管痉挛 麻醉维持用药（3） 芬太尼： 缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg 肌强直作用，使呼吸阻力增加 文献报导：支气管收缩作用 术中哮喘发作 增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、心率等 停止机械刺激 检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置，防止过深 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等 术 终 避免拮抗 胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛 拔管 深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管， 如不能拔管，维持机械通气 术后镇痛 警惕镇痛药的呼吸抑制作用 吗啡：非绝对禁忌 NSAIDs COX-1抑制剂与阿司匹林有交叉过敏，禁用 氯氨酮 持续输注：氯氨酮： 5.88-6.42ug/kg/min 安定： 0.97-1.02ug/kg/min 咪唑安定：1.17-1.28ug/kg/min 处 理 术前2小时给予静脉注射甲强龙40mg。 诱导前气管喷雾Ventolin两次。 硬膜外置管L1-2，并给予利多卡因5ml。 咪唑安定 2mg，丙泊酚80mg，开放吸入七氟醚诱导，芬太尼0.2mg，罗库溴铵 0.5mg/kg。利多卡因1mg/kg。插管顺利。 术中静吸复合麻醉，硬膜外间断加药。 术后未使用拮抗剂，拔管前给予丙泊酚30mg，喷雾Ventolin，快速拔管。 术后硬膜外镇痛（PCEA常规） 谢 谢! * *