重症肌无力3.pptVIP

神经病学 任课老师：范文辉 时 间：2学时 内 容：重症肌无力 周期性瘫痪 第十七章 神经-肌肉接头疾病 Diseases Of Neuromuscular Junction） 第一节 概 述 神经-肌肉接头疾病 （neuromuscular junction，NMJ） NMJ处传递功能障碍疾病 电冲动 化学传递 突触 突触前膜（神经末梢、乙酰胆碱的囊泡） 突触间隙 ACh 突触后膜（肌膜、乙酰胆碱受体AChR） NMJ的传递（电化学过程） 电冲动从神经轴突传到突触前膜，钙离子内流，使突触囊泡释放Ach入突触间隙 突触后膜 与AChR结合，产生终板电位 突触间隙 胆碱酯酶（AChE）破坏而失活 突触前膜 重摄取 上述环节障碍可产生NMJ疾病 不同的发病环节，相似的肌无力表现 突触间隙： 有机磷中毒时胆碱酯酶活力受抑制，导致ACh作用过度延长 突触前膜： Lambert-Eaton综合征和氨基甙类药物 ACh合成和释放减少 突触前膜： 肉毒杆菌中毒和高镁血症可阻碍钙离子进入神经末梢 突触后膜： 重症肌无力因体内产生 AChR自身抗体，使AChR受损或减少 突触后膜： 美洲箭毒素与AChR结合，则阻断了ACh与AChR结合 第二节 重症肌无力 重症肌无力（myasthenia gravis，MG） 乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导 细胞免疫依赖的及补体参与 神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍 自身免疫性疾病 病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholine receptor，AChR） 临床特征： 部分或全身骨骼肌易于疲劳 呈波动性肌无力（活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重 20～40岁发病者以男性居多 胸腺瘤多见于50～60岁中老年患者 10岁以前发病者仅占10% 家族性病例少见 [病因及发病机制] MG的发病机制 体内产生的AChR-Ab 补体参与下与AChR发生应答 足够的循环抗体能使80％的肌肉AChR达到饱和 经由补体介导的细胞膜溶解作用使AChR大量破坏 导致突触后膜传递障碍而产生肌无力 证据： 实验性自身免疫性重症肌无力动物模型 80％外周血可检测到烟碱型AChR特异性抗体 AChR-Ab阴性 抗肌肉特异性受体酪氨酸激酶抗体（MuSK） 胸腺异常 胸腺瘤、胸腺肥大 合并其他自身免疫性疾病，如甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎 神经-肌肉接头处的病理改变： 突触后膜 皱褶丧失或减少 突触间隙 加宽 突触后膜 AchR密度减少 用免疫化学方法可证实，残余的突触皱褶中有抗体和免疫复合物存在 起病隐袭 首发症状: 眼外肌麻痹 瞳孔光反射存在（眼内肌不受累） 临床特征 病态疲劳 晨轻暮重 受累肌肉分布（局限于某一组） 眼外肌麻痹（90%） 面肌 咀嚼肌 延髓肌 颈肌 肢体无力(上肢重于下肢，近端重于远端) 临床检查 证实受累肌肉和易疲劳，肌无力不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统的分布 特征性表现：受累肌肉持续活动 暂时性肌无力加重，短期休息后好转 疲劳试验：如持续向上凝视2分钟上睑下垂可加重，短暂休息后肌力又可改善。 体征： 受累肌轻度肌萎缩，感觉正常，无反射改变 重症肌无力危象 MG患者如急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能 临床分型 Osserman分型 Ⅰ型 眼肌型（20％） Ⅱ型 全身型 A：轻度（30％）进展缓慢，无危象，药物敏感 B：中度（25％） 骨骼肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象，药敏性欠佳 Ⅲ型 重症急进型（15％） 进展迅速，在数周至数月内达到高峰，胸腺瘤高发 可发生危象，药效差，需做气管切开或辅助呼吸 Ⅳ型 迟发重症型（10％） 从上述Ⅰ类发展为ⅡA，ⅡB型，经2年以上的进展期逐渐发展而来。 MG的其他分型 新生儿MG MC母亲 新生儿出现吸吮困难、哭声无力和肢体无力， 呼吸功能不全 先天性MG 少见，症状严重，有家族史 新生儿期无症状 婴儿期 眼肌麻痹和肢体无力 AChR基因突变导致离子通道病 [辅助检查] 1.胸部X线和CT平扫胸腺瘤，见于40岁以上 2.电生理检查可发现神经肌肉传递障碍， 3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应 （眼肌型阳性率低，正常不能排除诊断） 3．AChR-Ab滴度增高 85％-90％ 全身型 50％-60％ 单纯眼肌型 [诊断及鉴别诊断] 骨骼肌 症状特点：波动性 晨轻暮重 服用抗胆碱酯酶药物有效 可疑病例可通过下述检查确诊 （1）疲劳试