重症哮喘2011-11-12.ppt

7、枸橼酸芬太尼静脉注射（5mg/kg）。γ－羟基丁酸钠静脉滴注（2.5g）。小剂量肝素静滴（50mg）。东莨菪碱氢溴酸盐静滴（0.3-0.6mg）。酚妥拉明静滴。促肾上腺皮质素静滴（25u） 8、支气管肺泡灌洗术（BAL）：用250－500ml无菌生理盐水，加入乙酰半胱氨酸5g和地塞米松10mg，经纤维支气管镜分别对不同的肺叶或肺段灌洗。有一定危险，要小心 七.重症哮喘并发症的治疗 气胸和纵隔气肿 一旦确诊应立即作胸腔闭式引流 纵隔气肿可用粗针头刺入胸骨上窝 颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开，沿气管筋膜向纵深纯性分离2cm，以便气体排出 粘液痰栓阻塞 治疗原则 充分补液，纠正脱水；拍背排痰 尽早应用激素 有效抗生素控制感染 纤支镜冲洗吸痰 建立人工气道时，注意气道湿化 反应良好 至少观察1小时 如稳定，出院回家继续治疗 初始评价 病史，体检，PEF或 FEV1 初始治疗 支气管扩张剂；必要时吸氧 反应欠佳/无反应 使用全身性皮质激素 反应良好 出院 无反应 入院治疗 呼吸衰竭 收住ICU 附：支气管哮喘急性发作处理 初始治疗 吸入快速起效的β2激动剂，通常用雾化吸入给药，每20分钟一次， 持续1小时 吸氧至血氧饱和度≥90% (儿童≥95%) 如无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则 给予全身性糖皮质激素 治疗发作时，禁用镇静剂 初始评价 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、 FEF或FEV1，血氧饱和度，极重病人测动脉血气、以及其它必要 的检查) 附：哮喘急性发作的院内处理 重新评估 体检、PEF、血氧饱和度、其它必要的检查 中度发作 PEF达60-80%预计值或个人最佳值 体检：中度症状，使用辅助呼吸肌 每60分钟吸入β2激动剂和抗胆碱 能药物 考虑使用糖皮质激素 如有改善，继续治疗1-3小时 重度发作 PEF＜60%预计值或个人 最佳值 体检：在休息时出现重度 症状， 胸部凹陷 病史：高危病人 初始治疗无改善 吸入β2激动剂和抗胆碱能 药物 吸氧 全身性糖皮质激素 考虑皮下、肌肉、或静脉给 予β2 激动剂 考虑静脉给予茶碱 考虑静脉给予镁剂 反应良好 最后一次治疗后， 反应持续60分钟 体检：正常 PEF70% 无窘迫感 血氧饱和度90% （儿童95%） 1-2小时内反应 不完全 病史：高危病人 体检：轻至中度 症状 PEF70% 血氧饱和度无改善 1小时内反应不好 病史：高危病人 体检：重度症状、 嗜睡、 意识模糊 PEF30% PCO245mmHg PO260mmHg 回家处理 继续给予吸入β2 激动剂治疗 大多数病例，考虑 口服糖皮质激素 病人教育： 正确用药 复核行动计划 密切医疗随访 需要收住医院 吸入β2激动剂±抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 吸氧 考虑静脉给予茶碱 监测PEF、血氧饱和 度、脉搏及茶碱血药 浓度 需要收入监护病房 胆碱能药物 静脉用糖皮质激素 考虑皮下、肌肉或 静脉给 予β2激动剂 吸氧 考虑静脉给予茶碱 考虑气管插管和机械 通气 吸入β2激动剂和抗 出院 如PEF70%预计值或个人最佳值， 维持用口服/吸入药物 入住监护病房 如在6-12小时内无改善 改善 无改善 我院新门诊楼 呼吸内科门诊  谢 谢 * 新近由GINA出版的“全球哮喘疾病负担”的报告中指出中国的哮喘患者死亡率极高，约每100,000位哮喘患者中有36.7位患者会因哮喘死亡，而加拿大仅为1.6位哮喘患者。另外，中国农村地区哮喘患者死亡率是城市的2倍。 * * 这是正常状态与阻塞状态下细支气管刨面示意图。 * * 吸入激素吸入体内后，在肺部的部分以原形进入血液，这其中有1/4会被肝脏代谢，其余会由血浆分布到全身组织，特别是脂溶性高的FP。因此由此图可以得出以下结论。 1，对于高肝脏首过代谢率的吸入激素，其全身副作用主要来自吸入肺部的部分。如BUD，FP，而BDP因首过代谢率60％－70％，可能其全身作用来自胃肠吸收较多 2，吸入肺部的激素会起到局部抗炎作用，但在局部作用和全身作用之间应有一个平衡，这跟药物本身的生物活性有很大关系。全身分布小，血浆半衰期短的药物将更有利。 3，吸入装置将对吸入药物的局部和全身作用产生很大影响。 * 目前中国市场上常见的三种吸入激素。他们都对哮喘有很好的效果。但因理化性质不同，吸入装置的差别，他们又各有优缺点。在临床选择用药时不但考虑药物本身还要考虑吸入装置。 * * 吸入糖皮质激素的全身分布、排泄 胃肠道 血 浆 全身组织 肝脏 吸入量 排泄 1/4 3/4 R.Brattsand Pulm PharmcologyT