维持健康体重与血压管理关键技术.pptVIP

（五）医生服务管理 服务对象汇总报告 随访管理 * 服务对象汇总报告 * 随访管理：社区医生可随时查询当日、每周或任意时间段内需要随访的各类人群(一般、高危、患者)清单 * 1. 上级卫生部门可及时了解进入系统人数及状况 （六）管理功能 * 2. 上级及社区管理者可随时了解社区医生收集的居民健康档案的质量 * 3. 上级及社区管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人群数及工作完成情况 * 社区医生 社区医生 社区医生 上级医院 社区卫生 服务中心 双向转诊 省/市CDC 区CDC 区卫生局 省/市 卫生厅/局 卫生部 国家CDC （一） 分 级 授 权 管 理 * 分级授权管理 * （二）模块化的系统功能结构设计 （三）系统安全性及保密性设计 * 社区居民：在社区医生指导下，实现　　 个人健康管理和疾病管理；未来可实现自我管理。 社区医生：同时实现服务与管理的需求。包括自动人群分类、定量评价个人患慢性病危险性及危险因素水平、个体化的指导、可量化的效果评估、并有随访提示。 （四）系统实现了多层次的管理功能 * （四）系统实现了多层次的管理(Cont.) CDC系统：可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综合利用信息，并为决策提供依据。 各级卫生行政部门：可实现分层管理、绩效考核；可动态掌握人群慢病信息整体状况。 * 尽管证据是充分的， 但实践的路很长、也很艰辛； 只有共同努力和坚持才能达到目标！ * 给您发个数据 13个省市17个社区 覆盖总人数712245 其中35岁以上的为：413175 错了，应该是18个社区 北京3个，四川2个，辽宁3个 北京 天津 辽宁 黑龙江 山东 江苏 浙江 江西 广西 四川 陕西 青海 厦门 加入欢迎界面“欢迎进入”。。。。。“系统 各有多少条信息？总信息数？ 个人信息汇总 膳食评价 身体活动评价 体重评价 血压状况 慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风） 人群基本情况汇总 人群慢性病相关因素汇总，包括体重、膳食、身体活动、吸烟、血压、血脂和血糖 人群危险因素聚集情况汇总 用血压的具体作例子，放上表格和饼图。 不仅仅是收集信息，还可对信息进行汇总和分析 不仅仅可进行健康评估，更可以进行健康指导，通过改变行为方式促进健康 社区居民：掌握自己健康状况、得到医生具体指导，以控制个人危险因素为基础的健康改善。未来可实现自我管理。 Conmunity Based NCD Project: evidence and system Conmunity Based NCD Project: evidence and system Conmunity Based NCD Project: evidence and system Conmunity Based NCD Project: evidence and system Conmunity Based NCD Project: evidence and system “维持健康体重与血压管理关键技术”社区试行及应用项目 * 项目基本思路 开发以“维持健康体重和血压管理”为核心，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。 * 项目指导思想 关口前移— 控制危险因素为本的策略; 重心下移—坚持以社区为核心运转平台的策略; 健康管理与疾病管理—防治结合的策略; 干预措施科学性与可行性并重策略; 多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作 人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人 行为能力 * 系统设计目标 建立以社区和家庭为基础的、能实现动态管理社区居民慢性病的电子健康档案和信息库； 实现对社区管理人群进行自动分类，并实施分类管理； 为社区卫生服务医生及不同层面的管理者提供慢性病防治的技术手段和支持工具； 长期跟踪个体和人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施的效果等，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。 * 疾病管理 疾病发生 疾病治疗 高危状态 临床症状 低危状态 早期症侯 早期预防 控制疾病危险因素 健康评估 健康管理 疾病管理 技术策略： 健康管理与疾病管理相结合 * 个人慢性病风险评估 人群健康分级与分类 健康教育 与 健康促进 群体干预：健康促进与健康维护 个体干预：行为改善与危险因素控制 按病种的 疾病管理 一般人群 高危人群 慢性病患者 35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息 技术路线 * 健康信息利用 确定重点目标人群 跟踪与指导 连续收集管理信息 个体健康风险评估 与人群分类 (2) 个人健康信息收集 与健康