胆囊穿孔误诊3例分析.docVIP

胆囊穿孔误诊3例分析 ２? 讨论 　　２.1? 概述? 在临床上约20%～40％的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视［1］，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃疡及坏死区，而发生胆囊坏疽穿孔，常见因素多为：1）胆石的机械压迫作用；2）胆囊内压力升高的速度；3）胆囊壁的厚度及纤维化程度；4）胆囊可膨胀的程度；5）胆囊与周围组织的粘连情况。急性胆囊炎有约10%～15％的穿孔率［2］，老年人可能更高，可能因血管退行性变化及症状隐蔽不典型而延迟手术有关。其常见穿孔有以下几种形式：1）急性穿孔至胆汁游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎，可高达20%～36％ 的致死率［1］；2）胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织所包裹，形成胆囊周围脓肿，约占50％左右；3）胆囊结石的压迫逐渐破溃，穿透至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等，约占20％左右，如侵蚀血管，可至腹腔出血［3］；4）向肝脏胆囊床穿破可以发生肝脓肿；5）胆囊周围脓肿向腹壁穿破，若经手术切开可形成胆汁瘘，或分泌粘液的慢性窦道。其中以穿孔后形成胆囊周围脓肿最为多见，其次为穿破至游离腹膜腔。 　　２.２? 诊断及治疗? 胆囊穿孔是急性胆囊炎的一种严重并发症。穿孔部位多发生于胆囊顶部，此处壁薄血液循环少，次之为胆囊颈、壶腹部、体部等，故患者多有急性胆囊炎发作史，临床多表现为1）右上腹阵发性疼痛转为持续性加重。2）有寒战、高热等全身感染症状，部分病人可有黄疸。3）右上腹早期常可触及肿大胆囊或炎症性肿快后突然消失，伴有右上腹及全腹性腹膜炎体症。4）血象分析多示WBC20×109/L。5）X线常有间接征象：胆囊下方小肠反射性肠淤积征；胆囊区软组织阴影增大；腹膜刺激症如右侧腹脂线消失；右侧胸腔积液或右下肺盘状不张。6）Bus示胆囊结石胆囊壁增厚［4］。故对于上述表现的患者应高度重视。一旦考虑此病，宜尽早手术，因患者多病情重且胆囊三角局部炎症水肿明显，解剖层次不清，原则上多以逆行切除胆囊为妥，术中胆囊管不能寻及，多因慢性炎症闭塞，不必强行寻找［5］，必要时亦可行胆囊造瘘+腹腔引流。 　　2.3? 误诊原因? 对于胆囊穿孔伴急性腹膜炎患者，术前误诊较少，或因急性腹膜炎剖腹探查发现而及时治疗。对无急性腹膜炎患者，往往疏忽而未能及时发现。上述3例误诊原因可能在于：1）病人均无典型胆绞痛病史，上述3例虽有胆结石确诊病史多年，但临床上症状轻微，医患均未引起重视，例1可能系胆囊结石巨大在囊内固定不移动有关，因结石机械压迫作用而至穿孔可能性最大。例2、例3因结石量多充满胆囊，无胆石移动而无腹部绞痛，因胆囊的可膨胀性差，胆石机械压迫作用等多种作用下至急性胆囊炎发作穿孔并高热。2）患者无明显胆汁性腹膜炎体征，可能：3例胆囊管阻塞与胆总管不通，胆囊内亦无胆汁，故无胆汁外流；胆囊与临近网膜组织慢性粘连紧密，一旦发生穿孔，早期易包裹并局限；3例均为老年病人，较胖，腹肌萎缩，肌体对疼痛刺激反应不敏感；3例发病早期均于内科治疗，而内科对腹部体征的观察可能比外科较为疏忽。3）辅助检查：3例的WBC总数升高不明显，未能提示感染严重，可能系门诊不规则用药及机体免疫反应迟钝有关。4）例1患者两次复查B超示腹腔积液短时间内明显增多，心率增快，应考虑腹腔感染或出血可能，首选腹腔穿刺定性，其右下肺盘状肺不张亦间接提示胆道感染可能，且其延误诊断后果严重，例2平素体健，突然持续高热，及核左移，排除相关发热因素后，亦应考虑胆囊炎症或穿孔可能，例3腹痛及发热保守治疗无好转，亦需及时排除急性胆囊炎症或穿孔可能。 　　2.4? 经验教训? 由于胆囊被网膜和周围脏器包裹，临床上因胆囊穿孔而未致弥漫性胆汁性腹膜炎并不少见，对于无症状的胆囊结石合并高龄患者，临床上出现腹痛或寒热，除了动态观察腹部体症外，血象分析、B超、X线、CT等动态监测亦有明显价值，如腹腔移动性浊音阳性或B超示腹腔积液，宜及时腹腔穿刺定性，有利于胆囊穿孔的早诊断早治疗。预防上，对于60岁以上及平素身体状态良好患者，出现无明显病因的高热及腹痛病人，要考虑急性胆囊炎可能，而对无症状的胆囊结石患者如有：1）胆囊无功能；2）巨大胆囊结石如结石直径大于1cm或胆囊结石充满型；3）瓷性胆囊；4）糖尿病患者；5）达到或超过60岁，特别是无条件监测的高龄，肥胖患者，为减少胆囊急性炎症发作或严重并发症的发生，条件许可时我们倾向于早期施行择期胆囊切除术，应利大于弊。