肝外伤治疗中的一些问题探讨.doc

肝外伤治疗中的一些问题探讨 　　作者：杨振熙,邱晓峰　　作者单位：上海市第七人民医院 外科，上海 200137 　　【摘要】 目的 通过临床分析，探讨对于肝外伤的诊断和治疗的有效方法与原则。方法 自2001年1月至2008年12月间，我院共收治41例肝外伤患者。其中，29例行手术治疗以及12例行非手术治疗。结果 92.6%的患者经腹腔穿刺确定诊断;手术组中，2例患者死亡，术后死亡率为7.0%;非手术治疗的12例患者经保守治疗后痊愈，非手术治疗率为29.3%。结论 影像学检查以及诊断性腹腔穿刺相结合为急诊肝外伤的重要诊断方法;手术与非手术治疗和手术方式应根据肝外伤的分型与分级而决定。 　　【关键词】 肝外伤;肝出血;诊断;治疗 　　肝外伤在腹部脏器伤中占第三位，约15%～20%。一般肝外伤的死亡率达31%，严重的肝外伤的死亡率高达58.4%[1]，因此，如何及时正确地诊断并采取积极有效的相应治疗方法是抢救成功的关键。我院自2001年1月至2008年12月间共收治肝外伤患者41例，其中手术29例。现结合文献，对肝外伤治疗中的若干问题作一探讨。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 全组共41例，男37例，女4例，年龄9～61岁，平均26.7岁，以中青年为多。41例中闭合型损伤37例，开放性损伤4例，其中机动车伤22例，坠落伤13例，刀割伤4例，重物砸伤1例，踢打伤1例。外伤至手术时间最短1h，最长10d。全部伤者均伴有合并伤，其中合并血气胸14例，多发性肋骨骨折22例，脾破裂5例，肾损伤5例，后腹膜血肿6例，膈肌裂伤及十二指肠断裂各1例。肝损伤位于右叶29例，左叶8例，左右两叶均受伤4例，其中2例伴肝静脉合并腔静脉损伤。 　　本组41例均行腹腔穿刺，38例有阳性发现;28例行B超检查，其中26例检出腹腔积液，2例由于肝浅裂伤，少量腹腔积液而未检出;行CT检查18例均符合诊断。 　　根据1992年美国外伤创伤协会(AAST)制定的标准进行分级，Ⅰ级15例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级4例，Ⅵ级2例。手术治疗29例中，AAST分级Ⅰ~Ⅲ级21例，其中2例合并腹腔内脏器损伤(膈肌损伤、肠脏器裂伤)，余8例为Ⅳ~Ⅵ级;Ⅳ~Ⅵ级手术患者术前均伴有不同程度的血流动力学改变甚至休克。 　　1.2 手术方法 29例手术患者中，术中发现出血量最多为4 000 ml，最少为200 ml，平均为1 050 ml。术中发现肝损伤位于右叶17例，左叶8例，左右两叶均受伤4例，其中2例伴肝静脉合并腔静脉损伤。29例中行肝脏修补19例，肝动脉结扎2例，大网膜、明胶海绵填塞3例，纱布垫填塞1例，清创性肝切除3例，2例合并腔静脉损伤，1例腔静脉呈现小撕裂口，用6?鄄0 prolene缝线修补，另1例腔静脉裂口大，几近横断，术中无法修补。术中发现不同部位及程度的胆道损伤，行预防性T管引流7例。 　　1.3 非手术方法 血流动力学稳定的，AAST分级Ⅰ级～Ⅱ级的患者，无合并腹腔内其他脏器损伤而需手术治疗的，可进行保守治疗。12例非手术治疗的患者中，Ⅰ级8例，Ⅱ级4例。外伤至非手术时间最短1 h，最长2 d。措施有：①将患者置于监护病房内，绝对卧床休息，严密观察生命体征及腹部体征变化情况。②禁食、持续胃肠减压，并给予营养支持。③快速补充血容量以维持水、电解质平衡。④动态监测血红蛋白、红细胞比积变化。⑤应用止血剂、抗生素。⑥定时B超或CT检查，以观察腹腔内积液量的变化。⑦诊断性腹腔穿刺。 　　2 结果 　　全组41例患者无迟发性出血或血肿破裂再出血等并发症发生。12例非手术治疗患者均未中转手术，住院天数为10~20 d，平均住院天数为15 d，经保守治疗均好转出院。29例手术患者中2例术后严重感染，经积极抗感染治疗后好转。死亡病例共2例，1例系术中腔静脉裂口无法修补出血过多，另1例死于多脏器功能衰竭，术后死亡率为7.0%。余痊愈出院。 　　3 讨论 　　3.1 诊断程序和方法的选择 根据患者的外伤史、致伤部位及体格检查，初步诊断外伤性肝破裂并不困难，尤其是作为最简易的诊断方法mdash;mdash;腹腔穿刺可为诊断腹腔内出血提供直接依据以被大家所认可。本组41例均作了腹腔穿刺，38例有阳性发现，阳性率为92.7%，且无并发症出现。但腹腔穿刺抽出不凝固血性液体只能证实腹腔有出血，不能确定出血的部位。 　　随着CT及B超等影像学的发展，在临床检查中日益普及，尤其是B超由于其方便、无创伤、准确而被大量应用。本组行B超检查28例，其中26例被检查出肝外伤，2例由于肝浅裂伤，少量腹腔积液而未检出，CT检查18例均符合诊断。应该说在病情稳定，腹腔穿刺阴性而不能