慢病随访服务记录表填写示范.docVIP

2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： xxx 编号□□-□□□□□ 随访日期 2011年1月10日 2011年4月10日 ? ? 随访方式 1门诊2家庭3电话「1」 1门诊2家庭3电话 「1」 1门诊2家 1门诊2家庭3电话 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 「2」/□/□/□/□/□/□/□ 「2」/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 ? 征 血压（mmHg） 132/78 128/74 ? ? 体重（kg） 75 / 65 70 / 65 / / 体质指数 27.9 26.1 ? ? 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 「2」 1未触及2 触及 「2」 1 未触及2 触及 □ 其 他 ? ? ? ? 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 0 / 0 支 0 / 0 支 /　　 /　　 支 日饮酒量 0 / 0 两 0 / 0 两 /　 /　 两 运 动 5次/周 30分钟/次 7次/周 40 分钟/次 7 次/周40 分钟/次 7次/周 40分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） 400/300 300/300 / / 心理调整 1良好 2一般 3差 「1」 1良好2一般 3差「1」 1良好 2一般 3差 遵医行为 1良好 2一般 3差 「1」 1良好2一般 3差「1」 1良好 2一般 3差 辅 助 检 查 空腹血糖值 6.0 mmol/L 5.7 mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 服药依从性 1规律2间断3不服药「1」 1规律2间断3不服药「1」 1规律2间断3不服药 药物不良反应 1无 2有 「1」 1无 2有 「1」 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 「1」 1无2 偶尔3频繁 「1」 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 「1」 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 「1」 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用 ? 药 ? 情 ? 况 药物名称1 二甲双胍片 二甲双胍片 ? ? 用 法 每日3次 每次 250mg 每日3次 每次250mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 格列吡嗪片 格列吡嗪片 ? ? 用 法 每日1次 每次10 mg 每日1次 每次10 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 ? ? ? ? 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰岛素 ? ? ? ? 转 诊 原 因 ? ? ? ? 机构及科别 ? ? ? ? 下次随访日期 2011年4月10日 2011年7月10日 ? ? 随访医生签名 xxx xxx ? ? 高血压患者随访服务记录表 姓名：xxx 编号□□-□□□□□ 随访日期 2011年 1月 5 日 2011年4 月5 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 「1」 1门诊 2家庭 3电话「1」 1门诊□ 1门诊 2家庭 3电 ? 症 ? 状 ? 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 「2」/□/□/□/□/□/□/ 「1」/□/□/□/□/□/□/ □/□/□ □/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 ? 征 血压（mmHg） 124/82 116/80 ? ? 体重（kg) 52／52 52／52 ／ ／ 体质指数 22 22 ? ? 心　　率 70／70 75／75 ／ ／ 其 他 ? ? ? ?