腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附49例报告).doc

腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附49例报告) 　　作者：李灿　　作者单位：安徽医科大学附属省立医院，安徽合肥 230001 　　【摘要】目的探讨腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术方法、疗效及临床应用价值。方法 对49例乳糜尿患者行腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，其中11例行经腹腹腔镜双侧肾蒂淋巴管结扎术，38例行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，术前乳糜尿实验均为阳性，采用膀胱镜检查确定乳糜尿的病变侧。结果 49例(60侧)均获得成功，无中转开放手术者。平均手术时间90min(70-120min);术中平均出血量50mL(20-60mL);术后平均住院时间6.7d;术后当日乳糜尿消失;术中术后无明显并发症;随访6-15个月无复发。结论 腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有微创、出血少、恢复快、结扎更彻底及近期疗效好等优点，可替代开放手术成为目前治疗乳糜尿的最佳手术方法。 　　【关键词】 腹腔镜 乳糜尿 肾蒂淋巴管结扎术 　　乳糜尿绝大多数为晚期班氏丝虫病的后遗症，可引起体内脂肪和蛋白质的丢失，导致营养不良、贫血而影响劳动力。1952年katamine首次应用肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，随后的临床实践证明该术式有较好的疗效。但开放性肾蒂淋巴管结扎术不仅创伤大，术后卧床和住院时间长，且因术中漏扎细小淋巴管致术后复发。2003年2月-2007年1月，我们采用腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者49例，疗效较好，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组49例，男23例，女26例，年龄34-74岁，平均52.1岁。排乳白色尿液史2个月-40年，其中6例伴肉眼血尿。49例均无尿潴留史，术前有不同程度的消瘦、贫血、乏力、腰痛等症状。19例患者曾服用中药治疗，12例行硝酸银肾盂灌注治疗，但症状仍反复发作，2例曾在外院行右腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术，术后仍排乳白色尿液，16例未经任何治疗。49例患者术前血红蛋白95-135g/L，平均119.3g/L。尿乙醚试验为阳性。脂肪餐后膀胱镜检，11例为双侧乳糜尿，38例为单侧乳糜尿，其中左侧21例，右侧17例。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 经腹膜后腹腔镜 全麻，健侧卧位，常规消毒铺单。于腋后线第十二肋下做2cm长切口，用大弯钳撑开各肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙，伸入手指在此间隙内充分分离直至成为一个较大的腔。再在手指引导下于腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下分别穿入10mm、5mm Trocar，腋后线切口置入10mm Trocar后缝合。充入CO2使气腹压保持在12-14mmHg。置入监视镜及腔内操作器械。于近腰大肌侧纵行切开Gerota筋膜及肾周脂肪囊，采用钝锐性结合方法沿脂肪囊与肾包膜之间的疏松间隙进行分离，并始终保持在此平面内进行操作，纤维索状组织予以电灼后离断，直至将整个肾脏游离裸露出来。于肾门处游离脂肪组织，首先将肾盂及输尿管上段周围包含大量淋巴管的脂肪及纤维结缔组织电灼后离断，使肾盂及输尿管上段为完全裸露状态;再用吸引器沿血管走行方向横行移动，游离肾动脉，对其周围的淋巴管和疏松结缔组织电灼后离断，较粗的淋巴管用钛夹夹闭后离断，同时分离血管鞘，电灼后离断，直至将肾动脉游离为完全裸露状态。再用同法处理肾静脉。仔细检查有无漏扎的淋巴管，肾动脉、肾静脉、输尿管上段已完全裸露。在肾上极用3/0可吸收线于腰大肌处缝合固定1、2针，放置引流管于后腹腔，退出器械，缝合各切口。本组38例单侧患者均采用此法。 　　1.2.2 经腹腹腔镜 全麻，留置导尿后采用60°侧卧位，先行一侧肾蒂淋巴管结扎，完毕后改变体位再行另一侧手术。于脐缘切口穿刺气腹针注入CO2，建立人工气腹，气压15mmHg，并于脐缘、平脐腋前线、锁骨中线肋缘下各穿10mm Trocar，必要时再于肋缘下腋前线腋中线间穿5mm或10mm Trocar作为辅助孔，牵引肝脏等。打开侧腹膜，切断肝结肠韧带或脾结肠韧带，显露肾脏。切开肾周筋膜和脂肪囊，沿肾实质表面用超声刀仔细分离，完整游离肾脏中部及下极，肾脏上部前、后方及外侧不予游离，向上外牵引肾下极,暴露和游离肾蒂和肾盂以及上段输尿管。分离输尿管上段和肾盂的血管和淋巴管，剥尽输尿管上端3-4cm和肾盂旁血管和淋巴管，注意不损伤输尿管血供;分离肾动、静脉周围淋巴管时从前至后、从下至上整束分离周围淋巴脂肪组织，遇到较粗的淋巴管用超声刀凝切档较大范围凝切，以便很好的封闭淋巴管，不放钛夹。注意避免损伤生殖静脉和肾蒂血管，操作应轻柔，预防术中动脉痉挛致肾脏缺血。将镜头接近术野，仔细观察。肾血管周围和间隙无遗漏结扎的淋巴管，且检查术野无活动性出血，两侧肾下极处分别放置腹腔引流管。本组11例双侧患者均采用此法。 　　2 结果 　　4