蛋白尿诊疗指南.docx

蛋白尿 诊疗指南 【概述】 蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量＞150mg/24h。无症状蛋白尿是在无症状的人群中检测到 蛋白尿，可能是原发或继发性肾脏病的最初表现，也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。 无症状蛋白尿多在体检时发现，健康人群普查时，蛋白尿的检出率在 0.4％～4.9％。根据 蛋白尿的临床特征可分为间断性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性 或蛋白尿伴血尿等。无症状蛋白尿患者的预后差异大，一般功能性、一过性的大多预后良好， 进展至肾功能不全的少见；持续性、进展性蛋白尿可发展至终末期肾衰。因此，应对无症状 蛋白尿患者仔细检查蛋白尿原因，进行长期跟踪随访，掌握肾活检时机，制订合理有效的治 疗方案，评估预后。 【临床表现】 1、 孤立性蛋白尿 包括一些不同的临床疾病，可进一步分为“良性型”（包括功能性、 特发性一过性、特发性间断性和直立性）和“持续型”（包括不同种类的肾脏疾病）。 （1） 良性孤立性蛋白尿：这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的 蛋白尿类型，在一些急性疾病如充血性心衰时也可出现蛋白尿而无肾实质病变，故认为是功 能性的。蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率， 一般在症状控制数天后蛋白尿就消失，与进展性肾病无关。运动后蛋白尿是由于肾小球通透 性增加和肾小管重吸收降低所致。 26 （2） 特发性一过性蛋白尿：此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人，是最常见的 良性孤立性蛋白尿。病人无症状，蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。尿沉渣检查无明显 异常，复查时蛋白尿消失，可能是生理性的肾血流动力学改变所致。对于此型患者需重复进 行尿蛋白检测，以确定是一过性、间断性还是持续型的蛋白尿。 （3） 特发性间断性蛋白尿：此种类型的蛋白尿约 50％与体位有关。大部分患者年 龄小于 30 岁，肾功能正常、血压正常。肾活检发现，约 40％为正常或轻微病变；60％存在 不同程度的肾小球病变；可见这一类型包括了一组不同类型的病人。 （4） 体位性（直立性）蛋白尿：指在直立位或腰???前凸时出现的蛋白尿，卧位后即消 失。通常见于儿童和青春期，其发生率各家报道不一，多数认为在青少年的发生率约为 2％～ 10％。诊断本型蛋白尿应具备下列条件：①无肾脏病病史及临床表现；②无其他与肾脏病有 关的全身性疾病；③无高血压；④无尿沉渣异常；⑤肾功能正常；⑥血生化及血清学检查正 常；⑦尿路 X 线检查正常；⑧24 小时尿蛋白定量一般小于 1g，偶可达 2g～3g，但卧位 12 小时尿蛋白总量应小于 75mg。体位性蛋白尿的发生机制尚不完全了解，可能是血流动力学 和神经内分泌素调节改变，导致滤过分数增加、肾小球毛细血管通透性增加而产生蛋白尿。 10～20 年的随访资料发现，67.4％～83％的患者蛋白尿消失，肾功能、血压均正常，无进 展性肾病的迹象。但部分在肾活检中存在肾实质病变的患者，随访中发现有病情进展者。故 对体位性蛋白尿病人，在确切原因尚未确定之前，需长期随访。 （5） 持续性孤立性蛋白尿：此型蛋白尿最具临床意义。蛋白尿在平卧位或直立位、 晨尿或随机尿都能测得。多见于青年男性。持续性蛋白尿几乎肯定是肾实质疾病。肾活检显 示各种不同的结果，在约 40％正常或轻微的肾脏病理改变患者中，很少发展为进展性肾病。 而高达 60％的持续性蛋白尿患者肾活检显示明显的肾小球系膜细胞/系膜基质增生、节段性 肾小球硬化和肾间质纤维化等病变，大部分患者将进展至严重的肾脏病。故必须对此型患者 注意观察、严密随访。 2、 蛋白尿伴显著的肾脏病 持续性孤立性蛋白尿可能是任何进展性肾病的最初临床 表现，包括原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病。此型蛋白尿在随访过程中常可出现浮肿、 高血压、肾功能不全或尿沉渣检查异常。（详见相关章节） 【诊断要点】 无症状蛋白尿由于缺乏临床症状和体征，其诊断必须依赖辅助检查。当发现尿常规检查 异常时，必须进行一系列的检查，以明确蛋白尿的类型、严重程度，指导临床治疗、判断预 后。 27 1、 实验室检查 （1）尿常规：简单、快速、价格低廉。应多次重复检查，以明确是一过性、体位性或 持续性蛋白尿。在长期随访过程中，应定期进行尿常规检查。 （2）24 小时尿蛋白定量检查：明确尿蛋白的排泄量并观察其变化，指导临床开展肾活 检。一般 2g 以上的蛋白尿多为肾小球疾病性蛋白尿，2g 以下蛋白尿的病因较复杂，可以是 肾小球源性、肾小管性、组织性或渗出性蛋白尿等。 （3）微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐检测：微量白蛋白尿是指 24 小时尿白蛋白排泄率 在 30mg～300mg 或 20～200μg/min，尿白蛋白/肌酐：10～25mg/mmol，总蛋白排泄