覆膜内支架成功治疗直肠癌术后吻合口漏5.doc

覆膜内支架成功治疗直肠癌术后吻合口漏7例报告 山东省临沂市肿瘤医院腹部外科 惠广学 李辉 邵海涛 【摘要 】 目的 探讨低位直肠癌术后吻合口漏的简便介入疗法，避免二次开腹结肠造口术。方法 应用镍钛合金食管覆膜内支架置入治疗。选用双杯口镍钛合金食管覆膜内支架一枚，用推送器顺导丝置入肠腔吻合口处，释放后支架下缘不超过齿状线处。最好在齿状线上0.5——1cm处。用手指触诊检查，支架复原后与肠壁贴合良好，手术结束。结果 全部7例病人在两周内取出支架临床痊愈，经直肠指诊吻合口漏口闭合。结论 我们认为覆膜金属支架封堵直肠癌保肛术后吻合口漏，是一种微创、低成本的好方法，是避免二次开腹手术的一种较好的替代方法。可以临床推广应用。 【关键词】 覆膜内支架 治疗 直肠癌 吻合口漏 一直以来，直肠癌保肛手术术后发生吻合口漏的并发症处理时都是非常棘手的。较小的吻合口渗漏，经过延长进食时间，引流管反复生理盐水冲洗及抗生素留置基本都能治愈。较大漏口及并发腹膜炎症病例，往往需要二次手术行近端结肠造瘘才能治愈，2—3月后再行三次手术行结肠段造瘘口闭合还纳，给病人造成多次手术创伤打击，这是病人所不能承受的，也是我们所不愿看到的结果。由此可能引起医患关系的紧张，甚至引起医疗纠纷。这种情况除了手术，往往没有更好的办法。 自2009年3月——2011年3月，我院创新应用镍钛合金覆膜内支架治疗直肠癌术后吻合口漏7例，均获得成功。现报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 两年共应用本方法收治中低位直肠癌根治保肛术后吻合口漏病人7例。男5例，（年龄分别63、67、69、74、77岁}。女2例，（ 年龄56、69岁）。其中合并慢性直肠炎2例。几乎均为高龄病人，可见高龄病人易发生吻合口漏。病人一般在4——10天并发吻合口漏，发生时出现急性腹痛引流管流出粪汁样黄色内容物，伴恶臭味，出现盆腔腹膜炎体征，继而出现发热等感染中毒症状。 1.2治疗方法：如病人为盆腹膜外吻合，无明显腹膜炎体征。可考虑采用覆膜支架堵漏治疗。如为盆腹膜以上吻合并发吻合口漏，往往伴有弥漫性腹膜炎，需要二次手术处理，本方法不可采用。方法是：病人取平卧截石位，肛管利多卡因局麻，经肛置入导尿管，用温生理盐水冲洗清洁粪便，再经原骶前引流管反复冲洗创腔积粪等，冲洗液澄清时，可用手指行直肠指诊，轻轻触摸吻合口一周，可发现发生漏口情况。多数漏口发生在后壁，口径在一食指大小左右，个别可有多处小漏口。这时用一长泥鳅硬导丝，手指引导下置入肠腔，取(D 2—2.5cm) X(L 6—8 cm)覆膜镍钛合金双杯口食管支架一枚，用推送器顺导丝置入肠腔，释放后支架下缘不超过齿状线处。最好在齿状线上0.5——1cm处。用手指触诊检查，支架复原后与肠壁贴合良好，手术结束。 嘱病人卧床休息，不要下床活动，不可用力排便，以防支架脱出。开始1——2天部分病人异物感较明显，如疼痛明显可肌注吗啡止疼。和病人沟通，做好心理工作，基本上都能耐受。术后每天用温生理盐水、甲硝唑引流管冲洗，放置庆大霉素8万U留置，夹管2小时放开。同时注入3——5ml牛碱性成纤维上皮细胞生长因子，帮助组织愈合。术后第1天冲洗时基本上不再有粪便，5——7天后引流管基本上已无脓液流出，停止冲洗，引流管观察。 1.3结果：全部病例均在12——14天取出支架，经直肠指诊吻合口漏口已闭合。观察引流管3天无异常拔管，痊愈出院。其中一例病人第五天时活动后脱出支架，重新置入同样良好愈合。骶前感染脓腔较大时，每天冲洗脓液较多，第5——7天可用血管钳钳夹收紧支架线，用手指轻轻分离支架与后肠壁间隙引流积脓，一般1——2次即可。3例病人采用本方法处理。本组病例无与应用支架相关的并发症发生。 典型病例：第一例病人刘XX，女，69岁。术后第7天并发吻合口漏，有较大量粪汁及肠液引流出。直肠指诊检查后壁及前壁有两处较大漏口，分析病人手术时肠壁肥厚明显，吻合器订合不严密所致，打吻合器时不满意。随即行引流管反复生理盐水抗生素冲洗，一天两次。冲洗12天引流脓液仍无明显减少。期间多次应用高渗糖、胃肠ＯＢ吻合胶、消痔灵注射液封堵均未见效。多次动员病家不愿手术治疗。经过仔细研究，和病家沟通后，决定试用镍钛合金覆膜食管支架治疗。术后每天用温生理盐水、甲硝唑引流管冲洗，放置庆大霉素8万U留置，夹管2小时放开，同时注入3——5ml牛碱性成纤维上皮细胞生长因子，帮助组织愈合。 第5天、第7天采用分离支架与后肠壁间隙引流脓液治疗。 第7天后引流管已无明显脓液，不再冲洗，观察引流管。第14天顺利取出支架，3天后拔出引流管，痊愈出院。 2 讨论 吻合口漏是直肠癌保肛术后常见的并发症 ，尤其是开展TME后，吻合口漏的发生率有了显著提高[1]。文献报道吻合口漏的发生率一般在3％一19％，多