解读欧洲新版非ST段抬高急性冠脉综合征指南.docx

解读欧洲新版非ST段抬高急性冠脉综合征指南 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 沈卫峰 欧洲新版非ST段抬高急性冠脉综合征指南操作性强，充分体现实用价值。新指南强调，医院应积极参与标准的高质量急性冠脉综合征注册研究，以追踪和评估非ST段抬高急性冠脉综合征预后和遵循指南治疗的情况，改善非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗质量。这些工作对于我国亟需加强。 2011 年欧洲心脏病学会（ESC）年会闭幕了，但是大会聚焦于“心脏病学中的争议问题”的主题还不断地为众多医生提供了思辨以及在争议中寻求共识的空间。其中，“四大指南”——《 HYPERLINK /zz/quanshen/a7b91.html \t _blank 血脂异常诊疗指南》、《外周动脉疾病管理指南》、《非ST 段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》以及《妊娠期心血管疾病管理指南》为ESC 大会带来农墨众彩。特邀请各领域内专家针对新指南的特色进行解读。 　　2011ESC《非ST 段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》囊括11 项要点：应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险评分；早期常规应用β 受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12 受体拮抗剂的建议；不建议上游常规应用糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 受体抑制剂；磺达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管血栓；低分子肝素应用建议不变；强化抗栓治疗应当预防出血；应个体化多学科处理多支病变；低体重患者尤其要调整药物剂量。 　　PCI 策略由发病时间和病情决定 　　对早期稳定且选择早期冠脉造影的NSTE-ACS 患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，相反，术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳定斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低围手术期缺血并发症（图1）。 　　基于3 个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI 的研究，建立了ESC 新指南推荐意见的基础。ISAR-COOL 试验将410 例不稳定 HYPERLINK /zz/xiongbu/5050a.html \t _blank 胸痛和心电图ST 段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS 患者随机分为抗栓治疗（ HYPERLINK /yaopin/xyxt/kxxby/b479f.html \t _blank 阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6 h 或3~5 d 进行冠脉造影，30 d 随访发现， 早期造影组患者的一级终点（死亡或大块 HYPERLINK /keshi/neike/xxgnk/4e1f7.html \t _blank 心肌梗死）较延迟组显著减低（5.9% vs. 11.6%，P=0.04）。TIMACS 试验入选了24 h 内发作 HYPERLINK /keshi/neike/xxgnk/4e1fc.html \t _blank 心绞痛且60 岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者， 并随机分为早期介入组（ 平均14 h 内干预） 和延迟介入组（ 至少36 h 后干预， 平均50 h）。 　　各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、肝素或磺达肝葵钠以及GP Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂（23％）。结果显示， 与延迟介入组相比， 早期介入组一级终点轻度减低（9.6% vs. 11.3%，P=0.15），但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低（9.5% vs. 12.9%，P=0.003），主要由于早期介入组顽固性缺血减少（1.0%vs. 3.3%，P0.001）。顽固性缺血伴以后心肌梗死4 倍增高。而且，GRACE 风险积分140 的NSTE-ACS 患者， 早期介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%，P=0.006）；GRACE 风险积分140 者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似（7.6% vs. 6.7%，P=0.48）。但是，ICTUS 研究（1200 例患者，随访5 年）显示，NSTE-ACS 患者早期（24~48h）或选择性介入治疗策略的死亡或心肌梗死发生率差异无统计学意义。 　　难治性心 HYPERLINK /zz/qita/e273b.html \t _blank 绞痛或血液动力学或心电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重合并症或无反指征时），应尽早行冠脉造影或血运重建（Ⅰ，B）；最初稳定但发生临床事件高风险的NSTE-ACS 患者（无严重合并征或血运重建反指征），也应尽早冠脉造影或血运重建。 　　对最初稳定的高危NSTEACS患者，选择早期介入（入院12~24 h 内）较延迟介入更为合理。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的