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残疾人康复服务随访记录表 姓名 编号□□□--□□□□□ 个人基本状况 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 个人自知力 1完全2不全3缺失 □ 文化程度 1盲校2聋校3其他特殊学校 □ 本人电话 残疾证号 监护人姓名 联系电话 残疾情况 致残时间 年 月 日 伤残部位 致残原因 1遗传 2生长发育 3疾病 4事故 5药物中毒 6老年 7原因不明 8其他 □ 主要残疾 1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 □ 多重残疾 1否2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 □□ 残疾程度 1一级 2二级 3三级 4四级加未评定 □ 持续时间 ①1年以内②年以内③3年以内④5年以内⑤10年以内⑥大于10年 □ 就业情况 就业状况 1在岗 2下岗 3个体 3务农 4无业 6不能就业 7其他 □ 工作单位 单位电话 个人收入 收入来源 1工资 2分红 3房地产租金 4社会救济 5其他 □ 平均收入 ①无收入②＜500元/月③500-1000元/月④1000-2000元/月⑤＞2000元/月 □ 劳动技能 劳动能力 1有 2弱 3无 □ 劳动技能 1强 2一般 3差 4无 □ 能力来源 1公办培训机构 2民办培训机构 3自学 4他人辅导 5其他 □ 随访时期 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 检查评估情况 视力 左眼 右眼 左眼 右眼 听力 1强 2一般 3弱 4差 □ 1强 2一般 3弱 4差 □ 沟通方式 1口语2手势语3口语手势语并用 4手语 □ 1口语2手势语3口语手势语并用 4手语 □ 智商 ①≤20 ②21-34 ③35-49 ④50-70 ⑤＞70 □ ①≤20 ②21-34 ③35-49 ④50-70 ⑤＞70 □ 生活能力 1强 2一般 3弱 4差 □ 1强 2一般 3弱 4差 □ 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕 功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 训练场地 1医院 2家庭 □ 1医院 2家庭 □ 评估分数 分 分 康复目标 1运动能力改善2感知能力提高 3认知能力提高4交往能力提高 5自理能力提高6适应能力提高 □□□□□□ 1运动能力改善2感知能力提高 3认知能力提高4交往能力提高 5自理能力提高6适应能力提高 □□□□□□ 训练效果 1显效 2有效 3无效 □ 1显效 2有效 3无效 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 康复治疗情况 1物理疗法2作业疗法 3言语疗法4心理治疗 5中国传统康复治疗 □□□□□ 1物理疗法2作业疗法 3言语疗法4心理治疗 5中国传统康复治疗 □□□□□ 康复需求 1医疗康复2功能训练 3辅助器具4心理服务 5知识普及6转介服务 □□□□□□ 1医疗康复2功能训练 3辅助器具4心理服务 5知识普及6转介服务 □□□□□□ 转介服务 原因 转介去向 此次随访分类 1满意2一般3不满意 □ 1满意