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超声内镜在早期食管癌和癌前病变超声内镜在早期食管癌和癌前病变治疗中的价值治疗中的价值 　　作者：梁玮,邓万银,王丽珍　　作者单位：福建医科大学 省立临床医学院消化内镜，福建省消化内镜中心，福州 350001 　　【关键词】 癌前状态,内窥镜检查,胃肠道,食管肿瘤 　　食管癌死亡率极高，早期诊断和治疗是降低死亡率的关键。内镜黏膜切除术(endoscopicmucosal resection,EMR)的高切除率使之成为早期食管癌和癌前病变的首选治疗方法;而超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)则能够清晰显示消化道管壁的层次结构、病变与周围邻近脏器关系等，是评估EMR适应症的关键[1-2]。笔者通过对36例早期食管癌和癌前病变患者行术前TNM分期，指导内镜下治疗，并与术后病理对照分析，探讨EUS在早期食管癌和癌前病变治疗中的价值。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 2007年1月-2009年6月采用EUS和EMR共诊治早期食管癌和癌前病变36例，男性25例，女性11例，年龄(58.9±10.3)岁(42～78岁);其中上段12例，中段16例，下段8例。入选标准：(1)黏膜癌(m癌)，即黏膜层及黏膜肌层增厚，欠规则，黏膜下层完整连续。包括中重度异型增生和原位癌(m1)，侵及到黏膜固有层的鳞状细胞癌(m2)，侵及黏膜肌层鳞状细胞癌(m3)。(2)黏膜下癌(sm癌)，即黏膜下层狭窄、不规则、回声不均，但无中断、固有肌层无受压狭窄等变化。(3)突破黏膜下层但有其他基础病无法手术或不愿接受外科手术的患者。 　　1.2 EUS判断浸润深度准确度的标准 (1)准确，与术后病理完全一致;(2)基本准确，均判断为早期癌，但对浸润层次的判断有差别;(3)判断失误。 　　1.3 方法 采用GIF-UM2000(探头频率5～20 MHz，日本Olympus公司)及UM-25R微型探头。患者左侧卧位，内镜插至食管内，找到病灶，根据病灶情况，采用水囊法或与水浸法联用，判断浸润深度，采用TNM分期标准对癌肿进行分期。而EUS引导下透明帽辅助内镜黏膜切除术(EMRC)则是在透明帽辅助下行病变处黏膜切除术，首先进行黏膜下注射，对抬举良好者进行电切切除。内镜下可切除标准为无淋巴结转移的m癌和sm1癌。 　　1.4 结 果 　　1.4.1 EUS与病理检查结果对照判断浸润深度，结果相符者32例，准确率88.9%(表1);其中对m癌判断的准确率95.3%，对sm癌判断的准确率85.7%。 　　1.4.2 EUS对病灶可切除性的评估总准确率91.6%(33/36)，余3例病变中，2例术前为sm癌，术后病理发现已浸润至固有肌层，追加了外科手术，另1例EUS判断为mp癌(指癌侵及肌层)，因基础病不能手术而行EMRC，术后病理判断为sm癌。EMRC成功率100%，未出现穿孔、出血等相关并发症，术后严密随访未见复发。 　　2 讨 论 　　EUS能够清晰显示消化道管壁的层次结构、病变与周表1 EUS对病灶浸润深度判断与病理结果对照表中数据除符合率，余为n. EUS:超声内镜; m:黏膜癌; sm：黏膜下癌;mp:癌侵及肌层. 　　围邻近脏器关系等[1-2]。联合应用EUS环扫和高频超声微探头，能准确判断病变的起源、回声、边缘、大小，尤其是病变浸润层次和周围淋巴结情况。Larghi等认为，EUS对黏膜下病变的浸润深度判断准确率达85%[3]。本研究证实，EUS与术后组织病理学检查诊断符合率为88.9%，对未超过sm层且无淋巴结转移的病灶在EUS引导下行EMRC治疗成功率为100%，未出现穿孔、出血等相关并发症，较外科手术安全，创伤小，随访未见复发[4-5]。 　　EUS评估病灶可切除性的准确率为91.6%。本组出现2例评估不充分，都为sm和mp判断失误，1例为高估了病变浸润深度，对可切除性评估较为保守，另1例为EUS低估病变浸润深度，对可切除性评估不充分。原因可能为探头分辨率不足，导致mp层低回声显示不清。因此，不同频率超声微探头联合细致扫描，结合放大内镜及NBI等综合分析，能更好指导治疗。EUS保守评估病变内镜可切除性，原因可能是食管炎症改变导致病灶深层纤维化，回声改变，层次扭曲不清，误诊为癌组织浸润。笔者认为，这与病灶局部反复活检有关，主要发生在病变浸润sm1层的情况下。因此，对需要行内镜下治疗的患者应减少活检次数。同时，由于EUS判定sm1和sm2较为困难，EMRC应综合考虑病变在内镜下的形态、注射后的抬举征、活检结果等临床资料，评估内镜下的可切除性，选择合适的病例进行治疗[4]。福建医科大学学报 2009年11月 第43卷第6期梁 玮