输尿管上段结石的治疗方法探讨.doc

输尿管上段结石的治疗方法探讨 　　作者：关永祥　　作者单位：开平市中心医院，广东 开平 529300 　　【摘要】 目的:探讨输尿管上段结石的治疗方法。方法：回顾性分析2006年6月8日至2008年1月8日,收治的298例输尿管上段结石患者的临床资料。结果：298例中,采用体外冲击波碎石术(ESWL)治疗210例,输尿管镜取石术(URL)40例,微创经皮肾镜取石术(miniPCNL)28例,腹腔镜输尿管切开取石术20例,分别占总数的70.5%、13.4%、9.4%和6.7%。ESWL治疗中,1个月后结石排净率为88.0%,术后有6例发生输尿管结石,URL取净。URL对输尿管上段结石取净率为86%,术中无输尿管穿孔和撕脱并发症发生。miniPCNL输尿管上段结石的取净率为100%,术中未见肾盂大穿孔和肾皮质撕裂。腹腔镜治疗20例全部成功,无并发症发生。结论：输尿管上段结石可用腔内技术和ESWL治疗,开放手术几乎可避免。 　　【关键词】 输尿管上段结石;体外冲击波碎石术 输尿管镜取石术 微创经皮肾穿刺取石术 腹腔镜输尿管切开取石术 　　输尿管上段结石是泌尿结石的常见疾病，随着微创技术在我国的普及,开放手术已不再作为一种常规的治疗方法。我们总结了我院2006年6月8日至2008年1月8日收治的298例输尿管上段结石患者的临床资料。这些患者分别采用体外冲击波碎石(ESWL)、微创经皮肾镜取石术(mini1 PCNL)、输尿管镜取石术(URL)、腹腔镜输尿管切开取石术治疗,现将治疗情况报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　298例中,男156例,女142例,年龄34岁～82岁,平均年龄46岁。其中左侧输尿管结石135例,右侧输尿管结石143例。术前所有患者都接受泌尿系B超、IVP检查，其中88例根据结石近端存在中度以上肾积水或/和确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石则采用URL、miniPCNL、腹腔镜下输尿管切开取石术治疗，210例因病史短于1个月,首选采用ESWL治疗。 　　1.2 治疗方法 　　ESWL:采用本法治疗210例,采用ZHVD型碎石机单纯碎石，一般碎石次数同侧不超过3次,每次间歇时间至少1周,冲击电压15 kV,每次冲击次数4 000次。如治疗两次失败,转用其他方法治疗。URL:采用本法治疗40例,其中6例为ESWL术后失败。在硬膜外阻滞麻醉下,采用WolfF 9.8硬性输尿管镜,在液压灌注泵的水压帮助下,以旋转上挑进镜法将输尿管镜插入输尿管,直视下用腔内气压弹道碎石，并将残石钳出。miniPCNL:采用本法治疗28例,也有ESWL和URL治疗失败的输尿管上段结石。治疗方法为微创经皮肾输尿管取石术,直接穿刺到肾盂,将通道扩张到F14～F16后,再结合腔内气压弹道碎石器在输尿管镜直视下将结石击碎,并将残石钳出或用水冲洗出体外。腹腔镜下输尿管切开取石:采用本法治疗20例,均为输尿管上段结石均采用后腹腔途径。术中以特制的水囊扩张开后腹腔产生手术空间,分离显露出输尿管后,在结石上方切开输尿管取出结石。术后常规放置输尿管支架管和后腹腔引流管。 　　2 结果 　　在ESWL治疗的患者中,1个月后结石排净率为88.0%,如治疗两次失败, 3个月后结石仍未排出,则改用URL、PCNL或腹腔镜下输尿管切开取石术治疗。本组无严重并发症,术后有6例发生输尿管石街,均采用URL取净结石。URL对输尿管上段结石取净率为86%。失败原因主要为结石被上推到肾盂,术中留置DJ管后再结合ESWL取净结石。本组无输尿管穿孔和撕脱的并发症发生。miniPCNL对输尿管上段结石的取净率为100%,术中未见肾盂大穿孔和肾皮质撕裂的并发症。腹腔镜下输尿管切开取石20例全部成功,术中无一例改为开放手术,术后无并发症发生。 　　3 讨论 　　由于临床上ESWL选择合适患者十分重要,所以在输尿管上段结石时,不仅要强调结石大小,也要注意输尿管不能存在尿液引流障碍。而对于输尿管上端结石,如病史短于1个月,首选ESWL。结石近端存在中度以上肾积水或/和确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石，因结石周围炎症息肉包裹，ESWL效果欠理想。随着人们对冲击波认识的加深,了解到ESWL除了会产生输尿管巨大结石等并发症外,其对肾脏及其周围器官也会产生一定程度的损害[1，2]。故在选择ESWL时,合理选择患者、控制冲击次数和电压尤为重要。碎石两次失败的患者要寻找其原因,并改用其他方法治疗,以免多次碎石对组织造成损害。 　　URL结石在我院取净率仅86%，根据Robert等1994年的治疗经验显示，经尿道输