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阴道镜检查常规及注意事项北京100021 中国医学科学院/中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科 章文华?当前，随着宫颈癌防治工作的广泛关注，宫颈病变（主要指宫颈癌及其癌前病变，CIN ）筛查、早诊早治的深入开展，阴道镜检查在宫颈癌的三阶梯诊断种居重要地位。现介绍阴道镜检查常规及注意事项，旨在规范阴道镜检查，提高阴道镜诊断水平，在宫颈病变的诊断中发挥应有的作用。一、 阴道镜检查中存在的问题近年，阴道镜推广应用势如破竹，这无疑是件好事，但在阴道镜技术应用中发现不少问题亟待解决。1、不了解或不重视阴道镜检查的原理、基础知识和基本技能。对鳞柱交界（SCJ）、转化区（TZ）和化生等概念不清；因此，不能识别SCJ和TZ，也就无法鉴别阴道镜检查满意和不满意；又有人将醋白上皮（即用醋酸后宫颈呈不同程度的白色）视为病变，给予过度治疗；有报道醋白上皮诊断宫颈病变的特异性仅为25%，薄层醋白上皮仅10%有异常病变。未成熟化生、炎症、修复愈合与再生、HPV感染、湿疣、白斑及CIN和早期宫颈癌均可出现醋白反应，可见不是所有的醋白上皮都是病变，无醋白上皮的也未必没有病变，应加以鉴别。2、阴道镜检查指征把握不好。传统的阴道镜检查是评价异常细胞学；目前阴道镜检查的指征为宫颈癌筛查试验和/或临床可疑病变均可转至阴道镜检查。但有些医师在阴道镜检查前不做细胞学涂片，直接做阴道镜检查，或仅根据阴道镜所见加以处理，而对直接做宫颈活检即可确诊的明显宫颈癌患者也做阴道镜检查，反映这些医师并不明确阴道镜检查的指征是什么？不了解阴道镜检查的目的是什么。现今宫颈病变的诊断中阴道镜检查是继细胞学初筛后的第二步检查，阴道镜检查的目的是发现肉眼不能识别的癌前病变及无体征的早期宫颈癌，镜下定位多点活检，最后病理组织学检查确诊。3、阴道镜检查操作不规范，包括醋酸、碘溶液的配制不统一。不少单位用2%或3%醋酸溶液，2%的碘溶液，更有甚者用碘酒或碘伏代替碘溶液。观察时间短，涂上溶液后即做检查，不了解阴道镜检查需动态观察，醋酸反应有一定的时间，不仅影响观察，且易漏诊高度病变；阴道镜检查不按步骤操作，放大倍数过大，或开始即用绿色滤光等。4、使用的阴道镜术语不统一。目前有人还沿用1978年阴道镜术语及分类，如白斑基质、白斑镶嵌等，文献中白嵌、白嵌点，这种缩写不恰当。阴道镜名称常与细胞学混淆如低度/高度宫颈鳞状上皮内病变（LSIL/HSIL），阴道镜检查名称宜与病理一致。阴道镜术语统一便于国际、国内资料的可比性。5、阴道镜诊断标准不一致。尽管都根据病变的颜色、边界与轮廓、血管或碘试验（若采用REID评分法）进行诊断，鉴于检查者对阴道镜所见图像的解释、判断的标准不同及掌握的程度各异，因而评估的准确性差异很大，当然在很大程度上取决于检查者的自身经验和诊断水平。因此有可能漏掉病变或误判为有病。二、阴道镜检查常规1、阴道镜检查指征：（1）细胞学异常 细胞学巴氏≥II级或TBS报告中≥ASC/AGC；或≥ASC伴高危型HPV-DNA检测阳性。（2）临床可疑病史或体征 如接触性出血、异常排液、宫颈外观异常如慢性宫颈炎：宫颈假性糜烂（宫颈柱状上皮移位或不对称糜烂）、息肉，白斑，湿疣，红区或可疑癌等。（3） 高危型HPV DNA检测阳性或VIA、VILI肉眼观察阳性。（4） 下生殖道湿疣。（5） 外阴或阴道可疑病变。（6） CIN和宫颈癌治疗后随诊。（7） 追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的动态变化。（8） 其他：如CIN及早期宫颈癌术前了解阴道壁受累情况，妊娠合并CIN的管理等。2、阴道镜检查步骤：（1）检查外阴、阴道有无病变。（2）窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。（3）眼检查宫颈形态、大小、色泽，有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性质等。（4）球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。（5）调节焦距（20-30cm），用白光检查宫颈表面的血管，用5％的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30秒，去除粘液，等待一分钟后进行观察至少2-3分。（6） 阴道镜检查 推荐按宫颈的四个象限（以宫颈外口为中心按钟表的顺时方向划分）仔细检查并动态观察：①识别新鳞柱交界（SCJ）的位置；②确认转化区（TZ）的范围；③鉴别转化区内有无病变；④仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化，以确定病变的性质；⑤加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征；⑥按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义。（7） 阴道镜观察一般从4倍开始，逐渐放大到8~10倍，必要时可放大15倍以上，取活检时缩到4倍。（8） 阴道镜检查满意，在异常部位或可疑区取多点活检（推荐四象限），在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。（9） 若采用Reid评分法，最后涂碘液，了解不染色区和病变范围，尤其在阴道镜检查