坎贝尔-前列腺癌的内分泌治疗.ppt

二．化学药物治疗 磷酸雌二醇氮芥。 阿霉素+酮康唑。 阿霉素+乙稀雌酚。 阿霉素+顺铂。 阿霉素+丝裂霉素C+5-氟尿嘧定。 环磷酰胺。 长春新碱+雌二醇氮芥。 三．放射治疗 外照射放射治疗 组织间放射治疗 放射性锶89治疗弥漫性疼性骨转移 四．基因/免疫治疗 还处于实验研究阶段。 北京大学人民医院 张晓威 * 前列腺癌的内分泌治疗——坎贝尔泌尿外科学讲座 张晓威 北京大学人民医院 一．背 景 前列腺癌的内分泌治疗——晚期前列腺癌的一线治疗方法； 适用于局部进展和转移性前列腺癌，即C期和D期，相当于TNM分期的T3、N0~1和M1期； Huggins，1947年首次推论剥夺雄激素可以治疗前列腺癌； 二．内分泌治疗的机制 前列腺癌的发病机制至今不完全明确，尤其是细胞因子，生长因子的作用更是不清楚； 86~98％的前列腺癌是为激素依赖性的肿瘤，主要与雄性激素－睾酮的刺激有关； 95%的睾酮由睾丸Leydig细胞产生，前列腺内分泌环境依赖于下丘脑-垂体-睾丸轴；?? 5%的睾酮由肾上腺皮质的束状带和网状带在垂体产生的促肾上腺皮质激素（ACTH）的刺激下产生。 ???? ADT降低雄激素水平 ADT对雄激素受体的影响 雄激素受体不仅与雄激素结合，还可与其他配体结合； 白细胞介素-6、蛋白激酶-A可激活雄激素受体； 雄激素缺乏时，这些受体介导的通路激活，导致前列腺癌进展。 三、雄激素阻断机制 三．雄激素的阻断途径 去除雄激素来源：睾丸切除； 抗雄激素药物： 类固醇类：醋酸环丙孕酮；阻断雄激素受体，抑制LH；心血管疾病并发症；已停用。 非类固醇类：氟他胺；阻断雄激素受体，阻断睾酮反馈；LH和睾酮升高，无明显低性腺功能低下症状。还包括比卡鲁胺、尼鲁米特 抑制雄激素合成（肾上腺来源）：抑制胆固醇转化为孕烯醇酮；相当于肾上腺全切术；需氢化可的松补充治疗； 抑制LHRH： LHRH类似物：大量导致垂体前叶受体脱敏，无法受到刺激释放LH；早期一过性睾酮升高； LHRH拮抗剂：阻断受体，睾酮立即下降。 2．LHRH拟似物（LHRHa） 戈舍瑞林（诺雷德）：3.6mg，皮下注射， 每月1次。 作用机制 正常生理情况下，LHRH以间隔约90分钟的 脉冲形式从男性的下丘脑释放，与垂体细胞 膜上的LHRH受体结合，引起LH释放，LH 再刺激睾丸Leydig细胞产生睾酮（T）。 诺雷德是可持续释放的LHRHa植入剂，与天然的LHRH作用类似，但其效力比天然的LHRH强100倍。 因此，单独使用诺雷德注射的早期，大部分的LHRH受体被诺雷德占领，再出现血浆中LH浓度暂时性增高，睾丸产生的睾酮也一过性增高。 随着诺雷德与LHRH受体的持续作用，垂体表面的LHRH受体消失（受体的下调作用），从而抑制垂体分泌LH，也抑制了睾丸分泌睾酮。 目前常用的LHRHa还有二种 亮丙瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次。 布舍瑞林，有注射和滴鼻剂二种：500μg，皮下注射，每日3次，共7天，后每日皮下注射200μg中用滴鼻制剂，每日滴6次，每次1滴。 不良反应 开始使用LHRHa时，LH受到刺激，睾酮在 2-3周内分泌增生，令病人处于“急性加剧 期”，临床症状可加重，如骨瘤加剧，骨髓 贮存不足，脊髓受压，甚至偏瘫及死亡。 故开始使用LHRHa前及过程中应给予抗雄 性激素制剂。 潮热、性欲降低ED。 阶段小结 四、雄激素阻断后的反应 ADT后1个月内PSA水平下降超过80%的前列腺癌患者，其无疾病进展期较长； 雄激素难治性前列腺癌患者无一例外仍然需要ADT。 五、ADT后的常见并发症 骨质疏松症； 潮热； 性功能障碍； 认知功能减退； 男性乳房发育； 贫血。 六、联合治疗 联合前列腺癌根治术： 新辅助ADT+前列腺癌根治术：不能降低生化复发率 联合放射治疗 ADT联合外放射治疗可改善总体生存、肿瘤特异性生存和延长无疾病进展时间 雄激素全阻断（MAB-Maximal Androgen Blockade） 在前列腺癌的内分泌治疗中最重要的发现就是睾丸和肾上腺产生大致相等数量的双氢睾酮（DHT），而双氢睾酮是刺激正常的以及癌性前列腺细胞生长和产生功能有活性的雄性激素。 MAB是指同时去除睾丸和肾上腺的雄激素作用，方法是患者在接受去势治疗（如：外科去势或药物去势）的同时，给予抗雄激素治疗，以达到理想的前列腺癌治疗效果。