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第13章 循环系统 第一节 正常心脏大血管超声影像 一、心脏的正常解剖结构和超声图像 1．心脏位置 (1)位于胸腔中纵隔内，第2～6肋软骨后方。 (2)心脏2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧。 2．心脏结构 (1)分为心腔、心壁及心包三部分。 (2)心底部发出主动脉和肺动脉，回心的上、下腔静脉入右心房，四条肺静脉注入左心房。 3．心腔结构 (1)四个心腔：由房室间隔分为左心腔和右心腔；由房室瓣分为心房和心室；所以心脏被分成左心房、右心房、左心室、右心室。 (2)四组瓣膜：半月瓣有两组，主动脉瓣和肺动脉瓣；房室瓣有两组，二尖瓣和三尖瓣。 (3)右心房：①位于心脏右上部，大而薄。②右心耳具有特征性，为宽大的圆锥形，可以与指状的左心耳相鉴别。③界嵴将右心房分为固有心房和腔静脉窦部。④腔静脉窦部包括上下腔静脉的入口，下腔静脉与三尖瓣口之间为冠状静脉口。⑤右房内侧壁为房间隔，其中下部有一卵圆形浅窝，称为卵圆窝。⑥超声心动图可观察到以下几点：上、下腔静脉的入口及冠状静脉窦的走行和入口；有时能够观察到宽大的下腔静脉瓣连于下腔静脉前缘和卵圆窝 处；房间隔结构及中下部的卵圆窝，由于卵圆窝较薄，常出现回声缺失假象。 (4)右心室：①是心脏最靠前的一个心腔，内腔整体呈三角形，分为流人道、流出道两部分。②流人道从右房室瓣口至心尖部分，主要包括三尖瓣和瓣下结构。③三尖瓣分为前叶，后叶和隔叶，瓣叶附着点于心尖四腔和右室流人道长轴切面观察较佳。④ 右室乳头肌分为三组，前、后和内侧组乳头肌。⑤近心尖处有一条肉柱横跨右室，称为节制索，为判断右心室的解剖标志。⑥三尖瓣隔瓣附着于室间隔膜部，将室间隔分为室间隔膜部和房室间部。室间隔膜部是室间隔膜部缺损的好发部位，房室间部缺损是发生在房室部的缺损，又称为左室右房通道。⑦流出道部分也称动脉圆锥，是窒上嵴和肺动脉之间的部分，为无肉柱光滑的通道。⑧室上嵴的肌肉分为隔束、壁束和漏斗隔，当这些肌肉肥厚时可以造成流出道狭窄。⑨流出道的出口是肺动脉瓣，为半月瓣，分为前、左、右三个瓣叶，似与主动脉瓣呈镜像排列。⑩超声心动图能够识别：三尖瓣三个半叶形态结构、启闭和附着点；肺动脉长短轴可以显示肺动脉瓣叶形态。 (5)左心房：①位于心脏的后方，经食管超声中下段所观察的近场常常是左心房。②同右心房一样，也分为体部和肺静脉窦部。③左心耳窄长呈指状，并有许多梳状肌，是血栓形成的高发部位。④肺静脉窦部可见四条肺静脉入口，在胸骨上窝切面有 时可以显示出典型的“螃蟹征”。 (6)左心室：①心腔呈圆锥型，横断面为圆形，室壁厚9—lOmm。②以二尖瓣为界分为流入道和流出道两部分。③流人道主要的组成部分是二尖瓣及瓣 下结构。④二尖瓣分为两叶，即前叶和后叶。前瓣较大，与主动脉瓣相连续，后瓣小，但附着占左房室瓣环的2/3。⑤左室乳头肌有两组，位于前外侧和后内侧。⑥左室流出道上部是主动脉前庭，随之连接的出口是主动脉瓣。⑦根据冠状动脉开口部位，分为右冠瓣，左冠瓣和无冠瓣。无冠瓣又称后冠瓣，⑧每个瓣叶对应的主动脉壁向外膨突，称为主动脉 窦。可发生主动脉窦瘤及窦瘤破裂。⑨超声心动图可以分别在多个切面观察到二尖瓣的形态和运动，及乳头肌的结构。 4．心壁和心包结构 (1)心壁：分为三个组成部分，心肌、心内膜和心外膜。①心内膜为衬于心壁内面的薄膜，由内皮细胞组成。②心外膜即心包的脏层，是一层间皮组织③心肌组织位于心内膜和心外膜之间，是心脏的主体，心房的心肌最薄，左心室的心肌最厚，由横行和纵行的肌纤维相互交织而成。④超声心动图中能够观察到：回声偏强的心内膜、中等回声的心肌组织和较强回声的心外膜。当存在心肌坏死的情况下，三层结构会分辨不清。 (2)心包：是包裹心脏和出入心脏大血管根部的膜性囊结构，分为纤维性心包和浆膜性心包。 纤维性心包较厚，构成心包囊的外层，其底部与隔中心相接。浆膜性心包为心包的内层，又分为脏层和壁层。 浆膜性心包腔中有少量心包液体，一般少于50ml，起着润滑作用。 超声心动图对心包积液观察敏感，可检出微少 量心包积液，其他检查方法无法相比。 二、正常心脏超声检查方法和 基本超声切面 （一）检查方法（经胸检查心脏） 1.体位选择 （1）左侧卧位：一般向左倾斜35。～45。，使心脏 靠近胸壁，增加图像清晰度。 （2）平卧位：小儿可采用，便于剑下切面的扫查。 当对成人进行剑下切面的检查时，可嘱受检者屈膝、放松腹部。对于胸骨上窝切面的扫查，可将受检者的颈部抬高。 2.探头选择 （1）成人：选择2. 5—3. 5MHz的探头频率。 （2）婴幼儿：根据具体情况选择较高频率，一般 3.心脏大血管基本检查声窗 （1）心前区：胸骨左缘2-5肋间。 （2）心尖部：胸骨左侧5～6肋间，心脏搏动明 （3）剑下