特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧课案.ppt

特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 张奎俊 VT类型 特发性VT 心肌梗死后VT 心肌病VT ARVC VT 束支折返性室速 其它： 尖端扭转性室速，先心病室速 导管消融的现状 特发性VT的成功率较高：成功率90%; 器质性心脏病VT：成功率低（~50%）；易复发； 多形性VTs：一般不进行消融； 传统标测下VT消融成功的前提 VT可被EPs重复诱发 发作时血流动力学稳定 持续时间足够长 非多形性VT VT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处 目前临床可用的标测技术 常规心内膜标测技术 心外膜标测（CS内/心包穿刺）； CARTO； 非接触式（EnSite）标测； 经CS的心外膜标测 优点：有助于缩小标测范围，尤其对心外膜下的VT有帮助 缺点：可操作性差；精确度低；应用范围小 CARTO 优点：直接接触；准确性较高；可在心外膜标测；也可在窦律下标测；缩短X线照射时间。 缺点：不适于血流动力学不稳定者及非持续性VT。 心内非接触式标测 优点：直观；操作快捷；特别适于血流动力学不稳定或非持续性VT；准确性较高；减少X线照射。 缺点：不能反映心外膜激动情况。 特发性室速 预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。 IVT的分类 特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（RVOT）。 左室特发性室速（ILVT） 也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感性室性心动过速（verapamil-sensitive VT）或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin-sensitive VT）。 IVT类型 IVT类型 右室流出道室速（RVOT-VT） 反复性单形性室速(RMVT)最多见 少数为持续性单形性室速 中青年多见，运动或异丙肾易诱发 又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速 发生机制多与延迟后除极引起的触发活动有关 此型男女均较多见，女性略多 RVOT和RMVT的起源部位 IVT类型 左室特发性室速（ILVT） 多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域左室流出道或游离壁部位 发生机制以折返机制为主 中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速 IVT的体表心电图定位 RBBB型VT（ILVT） 电轴左偏 电轴右偏 左室流出道VT 左室游离壁VT LBBB形VT（RVOT） 电轴右偏或正常 电轴左偏 RVOT VT RMVT ILVT ILVT RBBB，LAD：左后分支起源，绝大多数； RBBB，RAD：左前分支起源，少见； 左室流出道室性早搏 LV游离壁VT I, aVL呈QS；下壁导联RS；胸前R移行在V3之前。起源于LV后外侧壁基底部。姚焰 中华心律失常学杂志 2004年 IVT的发生机制 折返性机制：主要发生于LV的左后分支处 自律性机制：见于RV，亦可发生于LV 触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见于LV。 射频消融前心内电生理检查 IVT的诱发 诱发特点与VT机制的关系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5% IVT的室房（VA）传导 1：1，2：1，文氏，比例不固定的不 完全性VA阻滞，完全性VA分离 鉴别诊断 室上性心动过速 射频消融前心内电生理检查 常规准备 程序刺激方案 心房程序期前（S1S2）刺激 心房分级递增刺激 右室心尖部S1S2刺激 右室心尖部S1S2S3刺激 射频消融前心内电生理检查 程序刺激方案（续） 右室心尖部S1S2S3 S4刺激 右室心尖部S1S1分级递增刺激 右室流出道刺激 左室刺激 异丙肾上腺素激发刺激 心内标测方法 激动顺序标测法 起搏标测法 窦律下蒲氏电位标测法 ILVT激动顺序标测，大头电极可记录到P电位，此处消融成功 RVOT室速（左），在间隔侧中后部以相同频率进行起搏标测（右） IVT射频消融 导管的选用 ILVT标测与消融 激动顺序标测（为主） 起搏标测 RVOT-VT标测与消融 起搏标测（为主） 激动标测 IVT射频消融 消融成功标志（消融终点） 放电后VT终止或室早消失 消融后即刻及30分钟内，反复重复原诱发条件并经静点异丙肾上腺素均不能诱发VT IVT射频消融 频发性室性早搏的消融 一般处理 射频消融治疗的适应证 射频消融方法 体表心电图定位 心内膜标测与消融方法 加速性室性自主心律 自律性增高； 频率60－120bpm； 临床预后较好； 多无需特殊治疗； 导管消融可根除； IVT射频消融 仪器和消融方法 温控法 非温控法 成功率及随访 并发