完整病历(概要).pptVIP

完整病历（概要） 患者男性，70岁，广州市人，住院号534632，因反复咳嗽，咳痰30年余，气促5年，下肢水肿2天入院。 患者30年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频，先后多次在当地诊治，症状缓解，但易反复。 5年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。服氨茶碱、×特灵等药物气促可减轻。 2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，伴体温38.2C左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送我院急诊而收入院。 无夜间阵发性呼吸困难，无大咯血，无胸痛。 食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠一般。 无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。 嗜烟40多年，每天30支。 体检： T 38.5℃，P 94次/分，R 24次/分，BP 135/75mmHg。 发育正常，营养一般，神志模糊，谵妄，脸色潮红，口唇发绀，皮肤温暖，全身浅表淋巴结未触及。 巩膜无黄染，球结膜淤血水肿，双瞳孔直径3mm，等圆等大，对光反射存在。 颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈征(+)。 桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左下肺可闻湿罗音。 心率94次／分，心律整齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻2/6级收缩期杂音，性质柔和，吹风样； 腹软，剑突下