完整病历3.docVIP

完 整 病 历（一） 姓名：邓隆九 性别：女 年龄：62岁 民族: 汉 职业：务工 婚姻：已婚 出生地：湖南衡阳 住址：衡阳县樟树乡建堂小组 住院号：497852 科室：呼吸内科 床号：17床 入院时间：2011年08 记录时间：2011年08月16日11时30分 病史陈述者: 患者本人及家属，可靠。 主诉: 反复咳嗽、咳痰、咯血30余年，再发加重伴发热10余天 现病史: 患者30年前因受凉感冒出现咳嗽、咳痰，量不多，为白色粘液状，伴痰中带血，为鲜红色，无活动后气促，无胸痛、胸闷、盗汗，无头昏、乏力，头痛、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，曾到当地诊所和樟树乡卫生院治疗（具体不详）症状可好转，期间反复发作，10天前患者因受凉感冒出现咳嗽、咳痰，量不多，约20ml/天，为黄色粘液状，伴痰中带血，为少量血丝，伴发热，体温最高40℃，以下午为甚，伴胸痛，伴全身酸痛、乏力，无寒战、活动后气促，无胸闷、盗汗，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，在我院门诊输液（具体不详）治疗，未见好转，为求进一步诊治，遂收入我科。患者自起病来，精神、睡眠可，食纳一般，大便干燥，小便可，体重无明显下降。 既往史：既往体质可，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 完 整 病 历 （二） 系统查询: 1