新农合调盘问卷.docVIP

新型农村合作医疗调查问卷 1．您的年龄？（ ） A、18到30岁 B、31岁到50岁 C、51岁以上 2．您的家庭年收入大约有多少？（ ） A、低于5000元 B、5000元～1万元 C、1万元～2万元 D、高于2万元 3．您认为你自己的身体状况怎么样？（ ） A、好 B、一般 C、较差 D、很差 4.您家里每年用于医疗的费用占家庭开支的比例多少？（ ） A.0-20%?? B.21%-40%???? C.41%-60%???? D.61%-80%????E.80%以上 5．您是否参加了？如果没有参加，是何原因？（ ） A、是 B、否（1、要付的钱太多 2、我不会生大病，没必要 3、其他） 6．您是从哪种途径了解新农合的？（ ） A、政府宣传 B、电视、媒体 C、他人介绍 D、其他 7．您是自愿参加新农合的吗？（ ） A、是的 B、不是 8. 如果您关注过新农合，您觉得宣传效果怎样？（????? ） A、起到了新农合政策知识的作用，效果很好 B、宣传力度不够，效果不太好 C、根本没有起到宣传作用，很不好 9．您和家人多久接受一次身体健康检查？（ ） A、半