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规范化病历书写 北京同仁医院 住院病历书写规范 住院病历基本要求 病历一律用钢笔书写，字迹工整，医护人员签名清楚。 病历中各种项目要认真填写，完整无漏，按顺序排列。 疾病名称要写全称，不准随意缩写。 住院病历基本要求 文字记录严禁涂改和剪贴。 药物过敏史应在病历首页用红笔注明。 医嘱下达时间应具体到分钟。医嘱不得涂改。如需取消，应用红笔标注“取消”并签字。 病历完成时间 入院记录 -患者入院24小时内完成 首次病程记录 -患者入院8小时内完成 主治医师首次查房记录 -患者入院48小时内完成 主任医师查房记录 -急诊病人入院后三天内，门诊病人入院后七天内 病历完成时间 接班记录及转入记录 -接班/转入后24小时内完成 手术记录 -术后24小时内完成 入院24小时内出院 -患者出院后24小时内完成 入院24小时内死亡 -患者死亡后24小时内完成 病程记录 病危患者，根据病情变化随时记录，每日至少一次 病重患者，至少两天记录一次病程 病情稳定的患者，至少三天记录一次病程 病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程 病程记录 病程内容：病情变化及分析；医嘱改变的理由；进一步的诊疗计划；上级医师及会诊医师的意见等。 疑难病历，抢救病历，或病人住院一月以上，应写病程小结。 抢救记录 抢救记录时间应具体到分钟。抢救记录如未能及时书写者，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 手术记录 急