规范病历书写3_2007.4..ppt

规范化书写病历 上海市交通大学附属第一人民医院 松江分院 张一凡 病 历 的 重 要 性 ☆重要：医生的基本功； 具有法律效应的医疗文书。 ☆难度： 走上工作岗位的第一步； 理论联系实际的开端。 ☆缺陷原因： 重视程度、带教力度、水准掌握、监管措施。 概 念 1.病历(病案): Medical record; 医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。 （医疗记录） 2.病史： Medical (case) history. 患者历次所患疾病诊疗情况。 （疾病过程） 病历的规范标准 背景： 2002年4月4日国务院公布第351号令： 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》， 共5章63条，内容广泛，牵涉面广，社会影响大。 第2章“医疗事故的预防与处置”有41条内容， 其中有8条涉及到病历资料。 病历的规范标准 条例第２章10条： “患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志……病历资料。” 病历的规范标准 医疗争议时病历直接面对病家， 病历规范化的必要性 ----有利于医疗管理，有规可依，有据可循。 病历的规范标准 2002.8.19.卫生部国家中医管理药局文件 卫医发[