二级医院评审应知应会核心条款医院管理.ppt

二级医院评审 应 知 应 会 手 册 医院管理 第一节 依法执业 6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业人员为患者提供诊疗服务。（★） 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。。 符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 符合“B”,并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.2公立医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（“三重一大”）须集体讨论、集体决策，并按管理权限和规定报批公示，有职工监督。（★） 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 2.重大事项实施前能获得职工代表会议通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 符合“C”，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 符合“B”，并 “三重一大”相关事项充分征求并尊重职工代表会的意见。 第三节 人力资源管理 6.4.2有卫生专业人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术人员聘用考核档案。 6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★） 【C】 1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必需的技术能力。 3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 符合“C”，并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。 2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 符合“B”，并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每2年一次能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。 第四节 后勤保障管理 6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★） 【C】 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员实行24H值班制。 有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 有明确的故障保修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 符合“C”，并 有节能降耗，控制成本的计划、措施与目标，并落实到相关科室与班组。 符合“B”，并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 医疗废物处置和污水处理（6.8.4.3） 6.8.4有健全的医疗废物管理制度，医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（★） 【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 符合“B，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。 消防安全管理（6.8.7.1） 6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6.8.7