讲义-上消化道出血诊治-.pdfVIP

上消化道出血的诊断与治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 许春娣 上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhage ）  屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包 括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的 出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属 此范围 部位与范围 上消化道大出血  上消化道大出血一般是指数 小时内的失血量超过1000ml 或循环血量的20%,出现周围 循环衰竭症状 病 因 上消化道出血病因  消化性溃疡  急性胃黏膜病变  食管－胃底静脉曲张破裂  血管畸形 一、消化性溃疡  居消化道出血首位，  球部溃疡更易出血  常有周期性、节律性疼痛  胃镜、X线检查可确定溃疡部位、大小。结合 活检可鉴别溃疡良恶性 二、急性胃黏膜病变  多有诱因，如大量饮酒、 NSAIDs消炎药、严 重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手 术后及用激素等  常以出血为首发症状  病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃 镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡  出血可在短期内反复发生，但愈合迅速 三、食管胃底静脉曲张破裂出血  骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主 要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红， 反复发作  有慢性肝炎或肝硬化病史  体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张， 肝掌、蜘蛛痣、黄疸等  出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或 出现肝昏迷等 上消化道出血的其他原因  消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征， 食管裂孔疝，胃血管增生不良  邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘 入胰管  全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液 病，结缔组织病 临床表现 临床表现  呕血与黑便  失血性周围循环衰竭  贫血和血象变化  发热  氮质血症 一、呕血与黑便 （特征性表现） 呕血 出血量和出血速度的不同  鲜红色或暗红色  咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素 黑便 黑便呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁  上消化道大量出血之后，均有黑便  出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽 门以下出血如出血量大、速度快，可表 现为呕血。若出血量较少、速度慢则可 无呕血  呕吐物及大便隐血试验呈强阳性 二、失血性周围循环衰竭  一般表现 头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、 肢体冷感、心率加快、血压偏低等  严重者呈休克状态 表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿 冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、 心率加快，尿量减少。 三、贫血和血象变化  急性大量出血后均有失血性贫血 一般须经3-4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血  慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血  白细胞增高，血止后2-3天恢复正常 四、发热  多数病人在24小时内出现低热，但一般 不超过38.5C  持续3～5天降至正常  机制；可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致 体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素 有关。 五、氮质血症  肠源性氮质血症： 出血后血液中蛋白分解产物 在肠道吸收，致血中氮质升高  肾前性氮质血症： 失血后外周循环衰竭，肾血 流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留  出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时 达高峰，3～4天后恢复正常  如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高， 提示肾性氮质血症，肾功能衰竭 诊 断 诊断思路  上消