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第八章 精神障碍的药物治疗 学习目标 学习目的 指导精神障碍患者合理用药。 知识要求 掌握精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应 及防治； 熟悉精神分裂症、心境障碍、焦虑症的治疗药物作用、药物相互作用； 了解精神分裂症、心境障碍、焦虑症的一般治疗原则。 能力要求 学会制定和评价精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗方案。 精神障碍是指在各种因素的作用下（包括各种生物学因素、心理因素和社会 因素等)造成大脑功能失调，出现感知、思维、情感、行为、意志、智力等精神 活动的异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病。本章主要介绍常见的精神分 裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗。 第一节 精神分裂症 精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的 障碍，以精神活动与环境不协调为特征。临床主要表现为阳性症状如幻觉、妄想、 明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱及失控等和阴性症状如思维贫乏、情感淡 漠、意志活动减退等。根据临床现象学特征，可分为偏执型、青春型、紧张型、 单纯型、未分化型、其他型；根据临床症状，可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型以阳性症 状为主要临床表现，Ⅱ型以阴性症状为主要临床表现。 精神分裂症的治疗主要包括三方面，即药物治疗、心理治疗和社会康复治疗。 以药物治疗为主，特别是在疾病的急性期；心理治疗必须成为精神分裂症治疗的 一部分，可以帮助患者改善精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性、改善人 际关系，特别是在恢复期给予心理解释，可改变其病态认知，提高重返社会的能 力；社会康复治疗应尽量采用各种条件和措施使患者的精神活动，特别是行为得 到最大限度的调整和恢复，能良好地回归社会。 【药物治疗原则】 精神分裂症的治疗以抗精神病药物治疗为主，对出现的抑郁情绪、躁狂状态、 睡眠障碍可合并使用抗抑郁药、心境稳定剂、镇静催眠药作为辅助治疗。抗精神 病药物治疗的原则是：①药物选择原则：根据临床症状、药物作用特点、药物不 良反应、患者个体特征等选用第一代或第二代抗精神病药物；②单一药物治疗原 则：一般主张采用单一药物治疗；③换药与合并用药原则：单一药物治疗无效者， 可换用或合并使用另一类化学结构或作用机制不同的药物，作用机制相同的药物 原则上不宜合用；④缓慢加减药物剂量与安全原则：一般从小剂量开始，缓慢加 量，2周左右加至治疗量，待病情缓解后，逐步减少剂量至维持量，一般情况下 不能突然停药；加减剂量应缓慢，须密切观察，正确评价疗效，注意药物不良反 应并及时处理，保证安全；⑤个体化用药原则：药物种类、剂量和用法均应注意 个体化；⑥早发现、早治疗原则：发现越早，治疗的针对性越强，预后越好，故 一旦明确诊断，应及早开始用药；⑦全程治疗原则：包括急性治疗期、巩固治疗 期和维持治疗期。 实例分析 患者，男，60岁。29岁时无明显诱因首次发病，认为有人在他的自行车上安装了窃听 器，在火车上、路上、理发店里到处有暗探在监视他，单位领导、同事、妻子、女儿、公安 局都故意与他作对，要加害他，把铝质瓶盖放在自己头顶上认为可以隐身，用手势与别人交 流思想，诊断为偏执型精神分裂症，开始用药物治疗。口服氯丙嗪300mg/d，半年后患者的 症状有所减轻，后听说氯丙嗪对记忆力有影响，自行停药，不久病情复发；口服奋乃静 6~10mg/d，用药10年后再次自行停药，2个月后病情复发，第一次住院治疗；开始口服舒 必利300mg/d，逐渐增至1200mg/d，2个半月后以临床治愈的疗效出院，3年后，患者自行 减药至每晚服400mg，1 年后病情复发，第二次住院治疗；口服舒必利1200mg/d，医生考 虑到患者已达临床治愈水平，将舒必利减至800mg/d，10 个月后病情复发，将舒必利的用 量恢复至1200mg/d，治疗1月余后，又达临床痊愈水平，经试出院观察，以临床治愈的疗 效出院，半年后，患者又自行减药，4年后减至400mg/d，5年后减至300mg/d，病情复发， 第三次住院治疗；给予氟哌啶醇5mg 肌内注射，敌对症状改善后改为口服舒必利1200mg/d， 半年后以临床治愈的疗效出院。 分析：①本例患者的症状以阳性症状为主，治疗可选用第一代或第二代抗精神病药；② 本例患者多次复发，在药物选择上可参考