医院内获得性肺炎.ppt

医院内获得性肺炎 通常定义：HAP——hospital acquired pneumonia， nosocomial pneumonia，住院48小时以后出现的肺炎。 区分CAP与HAP的实际意义——指导经验用药。 早发致病原——入院后5天以内。大致同CAP。 迟发致病原——入院后5天以上。Gram(-)为主，耐药菌（包括MRSA）明显增多。 真正就致病原的经验判断而言，有些作者更愿意把入院一周以上出现的肺炎称为HAP。 容易与肺炎混淆的其他情况 肺栓塞 肺出血 肺癌或淋巴瘤 药物反应，嗜酸细胞浸润 原先存在的肺间质病 胶原血管病 ARDS 慢性充血性心力衰竭 关于痰培养 正常菌群及其变化 胃pH值↑ 基础情况（高龄、住院、衰竭、酗酒、糖尿病等） 唾液中的蛋白酶↑ → 纤维结合素↓ → G＋菌群↓ 医疗器械 医护人员的手接触 真正导致肺炎？ 寄殖状态(colonization)？ 容易发展为重症肺炎的基础情况 ＞65岁 恶性肿瘤 酗酒 营养不良 糖尿病 慢性心竭 慢性肾衰 COPD、支扩 慢性肝病 脑血管疾病 重症肺炎的判断 1条主要标准 或 2条次要标准 重症肺炎的判断指标 主要标准 休克＞4小时 需要机械通气 急性肾衰： 尿量＜80ml/h，或Cr＞2mg/dl 48小时内肺浸润影范围增大＞50％ 意识障碍 重症肺炎的判断指标 次要标准 病变范围≥2个肺叶 PaO2/FiO2＜250 收缩压≤90mmHg 呼吸次数≥30 舒张压≤60mmHg 抗绿脓杆菌的抗菌药 氧哌嗪青霉素、替卡西林 氨基糖甙类抗生素 头孢他定、头孢吡肟、头孢哌酮／舒巴坦 氨曲南 亚安培南、美洛培南 左旋氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素。 降阶梯治疗 De-Escalation Therapy 肺炎病人（尤其HAP）的高死亡率是初始治疗不当的结果。 治疗不当：抗菌治疗遗漏了某些致病原；致病菌对所选抗菌药耐药。给药途径，剂量，时间间隔。 治疗应基于患者的具体情况以及当地致病菌的流行病学和药敏的有关资料。 降阶梯 起始治疗就应该使用强大广谱抗菌药，以覆盖所有可能致病菌，防止病情迅速恶化。 其后根据病原学检查结果及临床疗效适时调整为窄谱抗菌药。 社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗第Ⅳa组 需住ICU、绿脓杆菌感染可能性小 常见病原体 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌 流感嗜血杆菌 G-肠道杆菌 金葡菌 肺炎支原体 病毒 肺炎衣原体 抗菌药物选择 静脉?-内酰胺类 ＋ 静脉大环内酯 静脉?-内酰胺类 ＋ 静脉氟喹诺酮类 社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗第Ⅳb组 需住ICU、绿脓杆菌感染可能性大 常见病原体 绿脓杆菌 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌 流感嗜血杆菌 G-肠道杆菌 金葡菌 肺炎支原体 病毒 肺炎衣原体 抗菌药物选择 抗绿脓?-内酰胺类（静脉） ＋ 抗绿脓氟喹诺酮（静脉） 抗绿脓?-内酰胺类（静脉） ＋ 抗绿脓氨基糖甙（静脉） ＋ 大环内酯（静脉） 抗绿脓?-内酰胺类（静脉） ＋ 抗绿脓氨基糖甙（静脉） ＋ 氟喹诺酮（静脉,不必抗绿脓活性） 重症HAP的经验性抗菌治疗 常见病原体 绿脓杆菌 MRSA G-肠道杆菌 不动杆菌 厌氧菌 抗菌药物选择 联合抗绿脓抗菌药治疗 （同CAP Ⅳb组） 必要时联合万古霉素 (MRSA可能较大时) 估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。 抗菌治疗推荐 绿脓杆菌－－－－－?-内酰胺类 ＋ 氨基糖甙类 大肠杆菌－－－－－碳青霉烯类或氟喹诺酮类 肺炎克雷白杆菌－－碳青霉烯类 不动杆菌属－－－－碳青霉烯类，大多为寄殖菌 MRSA －－－－－－ 很大程度上是寄殖菌 厌氧菌－－－－－－通常不需专门治疗 抗菌治疗不见效的可能原因 发热并非由感染引起 病原学诊断不对：病毒，真菌，结核 抗菌药的选择不合理或用法不对 药物本身的副作用：药物热，伪膜性结肠炎 静脉插管感染，静脉炎 肺不张，阻塞性肺炎 原有感染出现并发症：积脓，血行播散，二重感染 肺炎旁胸腔积液 患者防御机制缺陷 * * *