12急性肾衰修改版.pptx

急性肾衰竭 河北医科大学第四附属医院ICU 胡振杰 2 目的要求 熟悉急性肾衰竭的概念和流行病学 熟悉急性肾衰竭病因和分类 掌握急性肾衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断 熟悉急性肾衰竭的治疗 急性肾衰竭的概念和流行病学 4 急性肾衰竭的概念 急性肾衰竭(acute renal failure, ARF) 肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症。 少尿型和非少尿型。 5 急性肾衰竭的流行病学 发病率：为1－25％，且呈逐步上升趋势； ICU中发病率占5－6％，常需要进行肾脏替代治疗，且与医院高死亡率相关； 感染性休克是ICU急性肾衰竭最主要的病因； 急性肾衰竭的分类和病因 7 急性肾衰竭的分类 肾前性肾衰竭 低血容量、低心排出量导致。肾脏组织结构正常。恢复肾脏灌注后，肾小球滤过率(GFR)恢复。 肾性肾衰竭 肾脏本身，肾小球、肾小管、肾间质、肾血管病变所致。所有导致肾脏微循环受损的疾病均可诱发。 肾后性肾衰竭 肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍(如肿瘤、结石、前列腺增生等)所致。 8 肾前性肾衰竭的病因 1.急性血容量不足： 失血、失液； 2.心血管疾病： 心排血量不足致肾灌注不足； 3.周围血管扩张： 有效循环血量重新分布造成肾灌注减低； 4.肾血管阻力增加： 血管活性药物等。 9 肾性肾衰竭的病因 1.急性肾小管坏死： 抗生素、造影剂、毒物； 2.急性肾小球及肾小血管疾病： 肾炎、肾病综合症； 3.急性间质性肾炎 各种药物中毒引起肾间质损害； 4.肾血管病变 如恶性或急进性高血压，肾动脉栓塞、肾静脉血栓； 10 肾后性肾衰竭的病因 1.输尿管结石： 双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛 2.尿道梗阻： 见于结石、狭窄、后尿道瓣膜 3.膀胱颈梗阻 4.前列腺增生肥大或癌 5.膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等 6.妇科疾患： 盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱、尿道等 急性肾衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断 12 急性肾衰竭的临床表现 少尿或无尿期 多尿期 恢复期 13 少尿或无尿期的临床表现 尿量减少 　 进行性氮质血症 水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 心血管系统表现 消化系统表现 神经系统表现 血液系统表现 14 尿量减少　 尿量骤减或逐渐减少。 少尿：每日尿量维持少于400ml。 无尿：每日尿量少于100ml。 少尿持续时间一般为1～3周，但少数可持续3个月以上。 肾中毒者持续时间短，而缺血性者持续时间较长。 持续无尿预后较差。 15 尿量减少 功能性急性肾功能衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化 功能性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 尿比重 ＞1.020 ＜1.010 尿渗透压（mOsm/L） ＞500 ＜300 尿钠含量（mmol（mEq）/L） ＜20 ＞40 尿/血肌酐比值 ＞40 ＜10 尿蛋白含量 阴性至微量 ＋ 尿沉渣镜检 基本正常 透明、颗粒、细胞管型，红细胞、白细胞和变性坏死上皮细胞 16 进行性氮质血症 无并发症且治疗正确 高分解状态 血尿素氮 3.6～7.1mmol/L (10～20mg/ml) 10.1mmol/L (30mg/ml)或以上 血肌酐 44.2～88.4µmol/L (0.5～1.0mg/ml) 176.8µmol/L (2mg/ml)或以上 高分解状态：如伴广泛组织创伤、败血症等。 17 水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 ⑴ 水过多 ⑵ 高钾血症 ⑶ 代谢性酸中毒 ⑷ 低钙血症、高磷血症 ⑸ 低钠血症和低氯血症 ⑹ 高镁血症 18 ⑴ 水过多 病因： 水分控制不严格，摄入量或补液量过多； 表现为： 稀释性低钠血症、软组织水肿、体重增加、高血压、心衰和脑水肿等； 19 ⑵ 高钾血症 原因： 尿液排钾减少； 存在高分解状态，热量摄入不足所致体内蛋白分解、释放出钾离子； 酸中毒时细胞内钾转移至细胞外； 摄入含钾较多的食物或饮料； 静脉内滴注大剂量的青霉素钾盐（每100万单位青霉素钾盐含钾1.6mmol）； 大出血时输入大量库存血（库存10天血液每升含钾可达22mmol）。 20 ⑵ 高钾血症 临床表现： 有时表现隐匿，可无特征性临床表现； 恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常； 严重者出现神经系统症状，如恐惧、烦躁、意识淡漠。 心电图表现：血钾浓度在6mmol/L时，心电图显示高耸而基底较窄的T波，随血钾增高P波消失，QRS增宽，S-T段不能辨认，最后与T波融合，继之出现严重心律失常，直至室颤。 少尿期患者常见的死因之一。 21 ⑶ 代谢性酸中毒 原因： 酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等，高分解状态时尤甚