改良Dewar法治疗肩锁关节全脱位13例疗效分析_0.docVIP

改良Dewar法治疗肩锁关节全脱位13例疗效分析 作者：张建东，孙建国，张力平，马宏斌 关键词: 肩锁关节/脱位;手术/ 治疗 肩锁关节脱位是肩部常见损伤，治疗 方法 很多。我院外科于1996年1月～2003年8月共收治Allman～度脱位患者23例， 应用 改良De-war方法即肩锁关节复位、克氏针临时固定、锁骨远端截骨、喙突移植综合手术治疗13例，疗效满意，现 总结 分析 如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 本组13例均为男性，年龄19～52岁，平均35.5岁，左肩5例，右肩8例。都有明确的外伤史，其中车祸伤2例，骑摩托车或自行车致伤4例，骑驴摔伤1例，高处坠落伤6例，合并脑挫伤、脾破裂、右腕骨折多发伤者3例。受伤至手术时间1周以内4例，3个月以内8例，6个月1例（外院锁骨远端骨折钢板固定取除后发现脱位）。X线检查13例患者双侧喙突―――锁骨间距测量值对比，脱位侧平均12.8mm，健侧平均7.6mm，平均增大5.2mm，均符合Allman分类度脱位。 1.2 手术方法 入路采用肩外侧倒“L”切口，分离出头静脉牵开保护。显露并清理肩锁关节，游离锁骨外端、肩峰，在距关节面0.5～1.0cm处略向肩峰方向倾斜截除锁骨外端，在喙突相应内上方显露锁骨皮质，由前向后贯穿钻孔，显露喙突及肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱，在两侧向上分离直抵喙突附丽部，切开喙突骨膜由前向后预钻一孔，用骨刀切断喙突的前1/3，连同附丽的联合肌腱一起向下翻转游离 （一般不超过5cm）。然后上举患臂，用一枚长度 适宜的松质骨螺钉贯穿固定锁骨和喙突骨块，放下患臂因联合肌腱张力和患臂本身重力即使锁骨复位，再用2.0mm的克氏针由肩峰向锁骨钻入约3～5cm固定。针尾在肩峰处折弯，留皮下6周后拔除。 1.3 手术操作注意事项 锁骨远端截骨不宜太长，截骨面倾斜使其与肩峰关节面相吻合，便于克氏针固定。喙突截除不宜太小，须在截除前预钻直径大于锁骨孔1～2mm的孔，以免喙突碎裂，操作困难。锁骨钻孔前宜将前方皮质凿成粗糙面，部位宜在中外1/3交界处喙突内上方，较宜固定并避免和克氏针相撞。游离联合肌腱时不宜太长，否则易损伤由内侧进入肱二头肌内的肌皮神经。喙锁间螺钉固定时，注意改变患臂体位，在上举时联合肌腱松弛张力较小，尤其是肌肉发达的患者。用克氏针固定肩锁关节时须穿出“S”形锁骨外1/3的后缘皮质，方固定牢靠。 1.4 术后处理 三角巾悬吊患臂6周，3周内允许肩关节适度功能锻炼，拔针后行肌力训练。其中5例在4～12个月后去除螺钉，脱位无复发。 2 结果 2.1 疗效评定 本组平均随访2.5年，肩关节外形正常，琴键征阴性（按压锁骨外侧端上突时浮动感消失）。按Lazzcano功能分类评价，优良:肩部无痛，外观无畸形，上肢肌力正常，肩关节活动自如，日常生活无困难11例;满意:肩部微痛，外观无明显畸形，上肢肌力≥4级，运动轻度受限，外展上举比健侧减少30°，能从事轻体力劳动2例;差:肩痛或夜间痛，外观畸形明显，上肢肌力≤3级，肩关节活动明显受限，日常生活有困难。 2.2 治疗结果 优良:11例，占84.6%，满意:2例，占15.4%。 2.3 并发症 1例因术后早期过度锻炼使克氏针滑脱，但X片未见半脱位或再脱位，制动6周后恢复满意;1例青年患者在行喙锁螺钉固定时骨块碎裂，改行双股钢丝固定，6周后摄片其中一股钢丝断裂，又行超肩“U”型石膏外固定4个月临床愈合，10个月后骨愈合取除钢丝，经加强锻炼恢复满意。 3 讨论 肩锁关节属平面微动关节，是上肢运动的支点，锁骨位置表浅，解剖形态不规则，易引起外伤性脱位。单纯肩锁韧带断裂仅致半脱位，若肩锁和喙锁韧带均断裂则致全脱位，保守 治疗 难以成功。周成福等 〔1〕 用钢丝带法治疗，还有用张力带钢丝法、经皮穿针法及单纯经锁喙螺钉贯穿固定法等，此类手术均因未能解决喙锁韧带的修复或结构重建，以致不能维持关节的稳定性而在内固定取除后仍有半脱位表现。其后又有李宝和等 〔2〕 用可吸收缝线治疗，还有用自体喙肩韧带、大腿阔筋膜条、肱二头肌筋膜翻转及铬碳纤维人工韧带等，都是对喙锁韧带的一种静力性重建。而喙突移位术是Dewar和Barrington所创手术 方法 ，于进祥等 〔3〕 报告26例手术患者效果优良，有10例乃较粗克氏针贯穿固定肩锁关节致骨性关节炎 影响 晚期疗效。Dewar手术用肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱移植至锁骨虽是一种静力性重建，但由于前臂本身的重力及负重时联合肌腱的收缩使肩锁关节得到动力性修复。因此Dewar手术对肩锁关节脱位的治疗兼有静力和动力双重修复作用，符合生物力学原理。 目前 对肩锁关节脱位的治疗尤其是陈旧性者，要达到满意的复位效果需做到以下4点 〔4〕 :清除