上九美容知情同意书.doc

医疗机构保存 上海市医疗美容质量控制中心推荐（第二版） 眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之乡，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 一 禁忌证 就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。 二 医疗风险 （一）一般风险： 1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常状况，应及时就医治疗。 2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。 3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。 （二）特殊风险： 眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称； 1 重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术 （1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显； （2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失； (3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险; (4)轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑; (5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折; (6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然: (7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择; (8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能; (9)重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。 2 上睑下垂整形术 (1)因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且够不自然; (2)上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致兔膜炎甚至失明。 3 睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术 (1)术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复; 手术部位 医生 护士 (2)因多种因索的缘故，切口瘫痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度不对称; (3)术后下睑有稍凹陷和下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的松紧度、宽度和厚度也可能不对称: (4)重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹; (5)有眼轮匝肌失神经控制的风险，造成睑外翻可能，有睑退缩的风险; (6)下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的风险。 4眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术 (1)眉部整形手术会遗留瘫痕，尤其是眉上部瘫痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生; (2)上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽有上睑产生额外皱折风险; (3)有眉形和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精细的理想程度。 5上睑凹陷矫正术 (1)月旨肪填充术后会有1 ~3个月的上睑肿胀，因脂肪成活率低，可能需再次填充脂肪; (2)有充填的脂肪有不均匀、不对称、不平、过分臃肿或不足、注射范围不准确的可能; (3)有损伤上睑提肌或泪囊，引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险。 6其他 三 注意事项 1未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。 2患者应严格遵照医嘱。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3患者应当根据病情需要接受必要的术前检查。 4若实行硬膜外麻醉或全身麻醉，术前应至少禁食6小时。 5女性的手术(尤其是乳房、下腹部、盆腔、会阴等部位），因尽量避开月经期。 四 院方承诺 1尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露患者病情及病历资料 2未经患者或监护人同意，不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。 3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市有关部