执业医师最新最全考点解析系列内分泌部分第三节——甲状腺的疾病.docx

第三单元　甲状腺疾病第一节 甲状腺的解剖与生理　　一、甲状腺的解剖　　　　甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由左右两侧叶及狭部组成。甲状腺有两层被膜，内层被膜又称为甲状腺固有被膜；外层被膜又称为假被膜（外科被膜）。供应甲状腺的动脉主要有甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺的三条主要静脉有甲状腺上静脉、甲状腺中静脉和甲状腺下静脉。　　　　　　甲状腺与喉上神经和喉返神经关系密切。喉返神经多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。喉上神经与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。　　二、甲状腺生理　　甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种。90%为T4，10%为T3。T3活性较强且迅速。　　甲状腺素的主要作用：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。　　甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与血钙浓度调节。　　下丘脑-垂体-甲状腺轴　　　　　　三、甲状旁腺解剖与生理　　　　甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。（变异较大，2-8枚不等）血液供应80%来源于甲状腺下动脉。　　甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），主要作用是调节体内钙的代谢，维持体内钙、磷平衡。PTH有促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，使血钙增加；抑制肾小管重吸收磷，使尿磷增加，血磷减少。高血钙抑制PTH分泌，低血钙促进PTH分泌。第二节　甲状腺功能亢进症　　甲状腺功能亢进症：多种因素引起甲状腺功能增高，合成及分泌甲状腺激素过多，出现高代谢症候群，常伴有甲状腺肿大。　　亚临床甲亢：无临床症状、体征，血T3、T4正常，仅TSH降低。　　甲状腺毒症：循环甲状腺激素过多所致的临床综合征。　　甲状腺毒症　　（一）甲状腺功能亢进症　　1.甲状腺性：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌（滤泡性腺癌）、新生儿甲亢、TSH受体基因突变所致甲亢等。　　2.垂体性：TSH瘤或增生致甲亢　　3.妊娠相关：滋养性肿瘤产生TSH或TSH样物质致甲亢，妊娠HCG相关性甲亢　　4.伴癌综合征 　　（二）无甲状腺功能亢进　　1.甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），亚急性肉芽肿性甲状腺炎，亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。　　2.药源性甲状腺毒症。　　3.异源性甲状腺组织：卵巢甲状腺肿。　　Graves病　　一般认为Graves病（GD）是在遗传的基础上，因感染、应激、甲状腺组织创伤等因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。各年龄组均可患病，20-40岁为发病高峰，女性明显多于男性。　　一、临床表现　　（一）甲状腺毒症临床表现　　1.高代谢症状：怕热、多汗，皮肤温暖潮湿，低热，体重减轻。　　2.神经精神系统：易激动，焦虑，失眠。伸舌及双手平举可有细震颤。腱反射活跃。可有淡漠、抑郁者。　　3.心血管系统：心悸、心动过速，收缩压升高、舒张压下降、脉压增大，房性早搏、阵发性或持续性心房颤动，重者表现为甲亢性心脏病。　　4.消化系统：多表现为多食易饥，大便频数。　　5.肌肉-骨骼系统：肌无力，肌萎缩，周期性麻痹，骨质疏松。　　6.生殖系统：女性月经稀发，量少甚至闭经；男性阳痿，乳腺发育。　　7.造血系统：白细胞总数及粒细胞数可降低；血小板寿命缩短；可有低色素性贫血。　（二）Graves病临床表现　　1.甲状腺肿大：呈弥漫性、对称性肿大，质软，可闻及杂音，触及震颤。　　　　2.眼病　　1）非浸润性突眼（良性突眼）：突眼度≤18mm。可完全恢复。主要眼征：　　①Stellwag征：瞬目减少； 　　　　②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；　　　　③Mobius征：集合运动减弱。　　　　④Joffroy征：上视时无额纹出现。　　　　2）浸润性突眼（恶性突眼）：自觉症状明显，如畏光，流泪，复视，视力减退，眼痛，异物感等。视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。突眼度＞18mm。结膜、角膜充血，水肿，角膜溃疡，重者全眼炎甚至失明。　　　　3.浸润性皮肤病、肢端病　　1）局限性粘液性水肿，多见于胫前。非可凹性水肿，局部皮肤变硬，增厚，皮损初发红，后逐渐转暗。　　2）指端粗厚症，增生性骨膜下骨炎，类杵状指（趾）。　　（三）其他　　1.甲亢性心脏病：多见于老年及病史较久未能良好控制者。表现为明显心律失常、心脏扩大、心力衰竭，甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。　　2.淡漠型甲亢：老年多见，隐匿起病。高代谢、眼病及甲状腺肿大均不明显，表现为反应迟钝，嗜睡，心动过缓，厌食，腹泻，恶病质。易发生甲状腺毒症危象。　　3.甲状腺毒症周期性麻痹：亚洲青年男性多见，对称性肢体软瘫，低钾血症，