医生核心制度.doc

首诊及会诊制度 一、首诊医师(包括门诊和病房)应做到认真负责，及时诊断和抢救，不得延误和推诿病人，如遇疑难危重病例，应及时报告上级医师或申请会诊。 二、病人经初步处理后，应再根据病情送专科病房、其它科室或转院。 三、病人就诊的首诊医师，如对病情诊断不明，一定要有病史及体检记录，并提出会诊理由。急、重症病人可请会诊医师到场，被邀请的人员，必须随请随到。 四、门诊已将病人收入院，而病房对诊断有疑问，需他科会诊的，首先完成病历，如确需转科，则再定转科记录。 五、对院内科间会诊，由主治医师申请，科主任同意，填写会诊单，急会诊例外。会诊科室应派住院总或主治医师或以上职称参加。 六、院内会诊（三科以上），由科主任提出，经医教科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医教科要有人参加。 七、院外会诊，本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医教科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任或主治医师主持，我院到院外参加会诊，一般应派主治医师或以上职称者出诊。 八、值班期间，值班医师有权提出和参加会诊，会诊科室对诊断有疑问，请示本科上级医师。如被会诊科室对会诊意见有疑问，可建议进一步会诊。 九、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人员要进行小结，认真组织实施。 十、会诊单注明申请时间，接收时间，会诊医师作出会诊后应记录会诊时间。 十一、会诊分为普通会诊和急会诊，普通会诊应在24小时内完成，急会诊应随叫随到。 十二、会诊应有医嘱，不要漏帐，院外会诊由相关科室到医教科填写会诊费用单后到财务科领取。 十三、凡病人在住院过程中有姓名更改等情况，应查看其身份证，请病人签字，并需在病历中记录该情况。 三 级 医 师 查 房 制 度 查房的目的在于密切地、深入细致地、系统地观察患者病情和思想变化，及早明确诊断，及时调整诊疗方案，实施合理有效的治疗。为进一步规范诊疗行为，提高医疗质量，现重新建立三级查房制度。 一、各科住院、进修医师于晨会后，应对所管病人普遍查房一次，每日下班前重点查房，对危重、新入院、术后的病人要随时巡视，密切观察，及时治疗。发现病情变化及时向上级医师请示报告。 二、总住院医师暂实行12小时值班制，时间一年；24小时值班制，时间半年，对新入院病人、危重疑难病人，每日跟踪查房，及时了解病人病情变化，指导住院医师及时处理。对诊断仍不明确、治疗效果不佳时，应及时请上级医师看病人。 三、主治医师查房每病人每周不少于二次，新入院病人入院三天内须进行一次查房，对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳或需要进行手术的病人，进行重点检查与讨论，制定调整诊疗方案，检查医疗、病历书写质量。 主治医师查房时住院医师，进修医师、实习医师参加，查房间隔时间视病情和诊疗情况确定。 四、科主任或副主任医师以上医生，每周每病人（住院7天及以上）查房不少于一次，重点，解决疑难、危重病人的诊断治疗问题，决定重大手术、特殊检查、转院或请他科、院外会诊，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医护患的意见，不断改进工作。 科主任查房时，主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长参加。 五、查房过程中要充分发扬技术民主，充分重视下级医护人员的意见，讨论后，如对诊断和治疗发生分歧意见时，先按上级医师意见执行，在执行过程中再进行反复讨论。 六、根据科室实际情况，一般实行住院医师—主治医师—付主任医师—主任医师 查房顺序，但亦可交叉进行，根据当时不同情况解决实际问题。 七、各级医师查房时不但应注意疾病的诊断和治疗，更要重视新的医学模式的转变，在查房中关注病人的心理状况，做好思想工作，必要时要将谈话内容记录于病程记录。 八、主治医师参加住院医师值班，管理病床，其查房记录可替代住院医及主治医查房记录，但应在记录中明确标示，其内容必须体现主治医师水平。 九、上级医师查房记录由管床医师完成，上级医师要签字，实习医师不得书写。 十、危重病人24小时内要有上级医师查房记录。 疑难病例讨论制度 凡诊断治疗较疑难的病例，或较特殊病例，经总住院医师或科主任同意，须组织疑难病例讨论，发扬技术民主，解决诊断治疗中的疑难问题。 讨论前经治医师应做好充分准备，写出病历摘要，经总住院医师审核后，提前发给参加讨论人员作准备发言。 讨论时由总住院医师或科主任主持，经治医师报告病历，并提出讨论目的，将讨论结果经主持人综合意见后执行。 讨论后记录须由住院医师或以上医师记录，并请科主任审阅签字后收入病案。 病例讨论制度 出院病例讨论，各科室根据实际情况，选择一些可以总结经验教训的出院病例进行讨论。可以全科也可以分病区进行。 疑难病例讨论：凡遇疑难病例（入院三天