医院感染管理考核标准(临床科室).doc

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室： （全院各科室）10分 检查人： 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2．严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。 4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关知识 3、查看洗手情况 1、着装不符-1分 2、违反无菌操作1例-1-3分 3、手卫生不严1例-2分 4、提问回答不全1项-1-2分 科 室 管 理 1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实《医院感染标准操作规程》。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。 5 1．核实小组成员，提问工作职责 2．查看管理制度、质控记录 3．查看相关记录 4．现场提问相关知识 1．小组成员更换无备案-1分 2．无管理制度-2分 3．登记、记录不全各-1分 4．回答不完善1人扣1分 仪陇宏济医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室： （临床科室） 检查人： 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 感 染 病 例 监 测 1．各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。 2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取有效控制措施。 3．规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室，科内做好登记。 2.5 1、检查报表 2、查看住院病历 1、各种调查表缓报一天-1分 2、检查不到位一人-1分 3．漏报医院感染病历1例-5分 4.有暴发流行，不及时报告不得分 治 疗 室 . 换 药 室 1．各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。 2．无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用与存放符合要求。 3．各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使用。 4．无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注明开启日期及时间。 5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小时不得使用。 6．一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。 7．碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及时间. 8．治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。 9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。 10．血压计、体温表有清洁消毒处置记录。 11．所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。 12．拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。 13．紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。 2.5 1．查看医务人员无菌操作 2．监测消毒剂浓度 3．查看无菌物品、一次性物品使用及用后处理情况 4、查看治疗车使用