第三章 型糖尿病起始治疗：糖尿病强化治疗新观念.ppt

——“早期” “强化”治疗 悲观：ACCORD ADVANCE VADT研究 欣喜：UKPDS后续研究、血糖记忆 早期：早发现、早联合、早强化  2008年旧金山ADA年会: 至少对于研究中涉及的患者类型而言，尚未发现强化降糖能降低2型糖尿病大血管并发症发生率 我们做错了什么吗? 糖尿病主要并发症:心血管疾病 冠心病、中风、周围血管病变 芬兰人群追踪7年MI的发生率糖尿病是冠心病的等危症 悲观：循证之路充满波折 血糖控制与血管并发症最早循证： DCCT(糖尿病控制及并发症)研究 UKPDS(英国前瞻性糖尿病)研究 DCCT：强化组视网膜病变明显降低 DCCT：强化组糖尿病肾病明显减少 DCCT、UKPDS：HbA1c7% 令人震惊的ACCORD研究 ACCORD研究：强化治疗组CVD死亡更多 悲喜交加！ 悲： UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT迷茫未褪 UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究） 后期追踪试验HbA1c的变化 早期血糖控制的益处 UKPDS 10年随访最新结果：早期强化治疗降低远期并发症发生率 结论 UKPDS告诉我们：代谢记忆 代谢记忆研究的典范：EDIC研究 DCCT：10年对照干预研究（1983-1993年） 1983-1989年1441例1型糖尿病患者入组 从3年到9年，平均随访6.5年 1993年公布对照干预的结果 EDIC：11年对照干预研究（1993-2004年） 1993年所有患者都强化治疗 平均随访7年，2004年结束 DCCT：两组HbA1c有明显差异EDIC：两组患者HbA1c相似 DCCT/EDIC研究 EDIC研究：视网膜病变 长期使用强化治疗的患者的视网膜病变的累积发生率较原使用常规治疗组降低62%（p0.001） 长期使用强化治疗的患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组降低42% EDIC研究小结 1型糖尿病强化治疗可显著减少糖尿病的并发症； 早期强化治疗对1型糖尿病患者微血管和大血管并发症都大有益处。 高糖毒性存在记忆效应； 代谢记忆的启示 UKPDS→UKPDS后续研究： 强化组→非强化→原强化组收益大 DCCT →EDIC研究 非强化组→强化→原强化组收益大 三大试验最新解读：越早强化 获益越大 早期强化对中国2型糖尿病必要吗? 为什么我们患者血糖控制如此糟糕？条件差、患者知识低…还有值得反思的吗？ 指南怎么说？ 指南:带来大量该和不该滴定中患者!我们为什么要滴定滴定再滴定？？ 我们是不是错失了什么？ 治疗失当？ Banting科学成就奖 2型糖尿病治疗的新模式 banting奖获奖演说 在T2DM治疗中应阻止B细胞的衰竭 必须早（IGT/IFG） 必须针对引起B细胞衰竭的发病机制 高血糖的三因素学说THE TRIUMVIRATE 高血糖的十因素学说 T2DM患者B细胞衰竭的病因 2型糖尿病的治疗新策略 早期强化实现困难吗? 何谓早期? 李光伟：大庆研究早期生活方式干预糖尿病高危人群可显著降低累计糖尿病发病率,且全因死亡率和心血管死亡率均呈明显下降趋势 Hazard Rate Ratios for Diabetes According to Original Intervention Assignment: 20 year follow-Up 中国2型糖尿病主要特色 早相胰岛素分泌不足导致高血糖 日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重 日本人与白种人T2DM患者胰岛素分泌功能的差异 胰岛素缺乏差异决定了我们不能盲从西方干预策略 针对欧美、白种人： ——起始干预目标胰岛素抵抗为主: 二甲双胍 针对亚洲人（中国人）： ——起始治疗目标要针对胰岛素缺乏和抵抗 中国2型糖尿病餐后血糖控制不理想 亚洲与欧洲T2DM血糖谱特点 东方T2DM早相胰岛素缺失突出是餐后高血糖根本原因 东西方饮食习惯也决定了干预策略的不同 结 论 亚洲(中国)2型糖尿病患者β细胞功能减退严重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出 中国人饮食以碳水化合物为主, 餐后升糖快 中国指南似乎没有全面反映这些差异! 补充≠替代 在中国胰岛素治疗作为最后的晚餐并不合适 胰岛素缺乏+餐后血糖高 如何应用胰岛素治疗？ 如何强化? 翁建平：新诊断2型糖尿病早期强化胰岛素治疗,改变了糖尿病并发症的自然病程,具有持久益处 试验设计 目的：比较短期胰岛素强化治疗（CSII、MDI）和口服降糖药治疗对初诊2型糖尿病患者B细胞功能和糖尿病缓解率的影响 对象：382例，平均年龄51岁，平均BMI 25.0 kg/m2，平均FPG 11.2 mmol/L，CS