発熱、左下腹部痛で来院し、白血球、血小板増加を呈した66歳症例.pdfVIP

合同症例検討会 「埼玉県内科医会および日本内科学会内科専門医部会による 合同臨床カンファレンス」 発熱、左下腹部痛で来院し、 白血球、血小板増加を呈した66 歳症例 平成21 年10 月12 日 第23 回 日本臨床内科医学会 大宮ソニックシティー 小ホール 66 歳 男性 【主訴】発熱、左下腹部痛 【既往歴】53 歳～高血圧：ノルバスク(2.5) 1T 1×、ディオバン(80) 1T 1×内服中 【家族歴】父:高血圧 【生活歴】喫煙；10～30 本/ 日×50 年、飲酒歴なし 【職業歴】チョコレート生産工場勤務 【現病歴】H20.7 月頃より、数日間つづく食欲低下、体動時の左下腹部痛、腹部膨満、便秘を認めるよ うになったが、食欲低下、左下腹部痛は便通後に消失したため、様子をみていた。 8 月下旬～9 月には発熱があり、体重が2 ヶ月で約8kg 減少（58kg→50kg）した。9 月20 日に近医を 受診し、フロモックスを処方されたが改善しなかった。触診上、肝脾腫と思われる著明な腹部腫瘤を認 め、血液検査ではWBC 24100/µl, RBC 405 万/µl , Hb 9.7g/dl, Hct 31.8%, Plt 85.7 万/ul と白血球増多、貧血、 血小板増多があり、慢性骨髄性白血病（CML）を疑われ9 月26 日に当科を紹介受診した。 当科初診時、胸部は異常所見なく、腹部触診上季肋下に肝を5cm、脾を 9cm 触知した。血液検査で Amp-CML 検査を行い、Major bcr-abl mRNA は陰性であったため、CML は否定的であった。10 月8 日に 骨髄穿刺を行い、1 ヵ月後の再診とした。 10 月中旬に悪寒振戦を伴う39°C～40°C 台の発熱と腹部症状を認め、近医を受診しフロモックス、ポラ ラミン、ダーゼンを処方されたが改善を認めず、排便により軽快した。10 月下旬にも同様の症状を認めた。 11 月8 日に当科を再受診。骨髄穿刺の結果（有核細胞数 7.0 万/µl、巨核球数 16/µl、M/E 3.84、芽球 0.4%、 染色体46, XY）と血小板数が122.7 万と更に増加していたため、本態性血小板血症と診断し、同日より ハイドレア1000mg/day の投与を開始した。 11 月11 日より39°C 前後の発熱および上述したような腹部症状を認めたため、11 月14 日に外来を受 診。脾腫による左下腹部痛を疑われた。また、前回受診時の検便で便潜血陽性であったことから消化管 出血も疑われ、発熱･左下腹部痛･便潜血陽性の精査加療を目的に同日緊急入院となった。 【入院時身体所見】身長 測定できず、体重測定できず、BT 35.8°C, BP 90/66mmHg, HR 124 回/min, RR 18 回/min 眼瞼結膜：貧血(+)、眼球結膜：黄染(-) 口腔内：発赤(-)、腫脹(-)、白苔(-) 1 頚部、腋窩、鼠径リンパ節腫脹(-)、甲状腺：n.p.、頚静脈怒張(-) 呼吸音：清・副雑音なし、心音：S1→S2→S3(-)S4(-)、心雑音(-) 腹部：硬、膨隆（右6cm、左15cm、辺縁平滑）、B/S 正常、圧痛(+)、反跳痛(-) 下腿浮腫(-) 【検査所見】 [血液検査] (血算) WBC 46300/µl (BAND 36.0%, SEG 49.5%, MONO 5.0%, LYMPH 9.5%), RBC 3.93 万/µl, Hb 8.8g/dl, Ht 28.6%, Plt 90.9 万/µl, RET 0.97% (生化学) T-bil 0.4mg/dl, D-Bil 0.1mg/dl, AST 13IU/l, ALT 9IU/l, LDH 177IU/l, ALP 507IU/l, γ-GTP 76U/l, Ch-E 115IU/l, TP 6.2g/dl, Alb 1.8g/dl, LDL-C 75mg/dl, T-Chol 128mg/dl, TG 118mg/dl, HDL-C 15.6mg/dl, Glu 224mg/dl, Amylase 8IU/