化脓性脑膜炎详解.pdf

医学生 化脓性脑膜炎 文字表述：【概述】 其是婴幼儿常见。自使用抗生素以来其病死率已由50％～90％降至10％以下，但仍是小儿严重感染性 疾病之一。其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称流行性脑脊髓 膜炎。 【诊断】 由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓 性脑膜炎和确定细菌种类。许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似，因而不可能仅从症状、一 般体诊来诊断化脑。必须重视眼神、前囟紧张充（有些患儿因失水而前囟不饱满，但仍较紧张），对 可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。只有在流脑流行季节，当患儿存在典型症状及瘀斑，临床 诊断已经明确时，才可免除脑脊液检查。遇有以下情况应考虑有化脑可能：①病儿有呼吸道或其他感 染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症，同时伴有神经系统症状。②有头 皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅俐伤，同时伴有神经系统症状。③婴儿 不明原因的持续发热，经 一般治疗无效。④乳幼儿实效高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者。新生儿早期脑膜炎病原菌 刚刚开始侵入脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。当患儿有剧烈头 痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、视神经乳突水肿等颅内压增高表现时，决定腰穿应特别慎重，为防 止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压。半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧 休息2小时以上。 明确致病菌是有效治疗的合保证。通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初 步推测。进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养、对流免疫电泳等抗原检查法。 此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白 轻度增高，糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些病毒感染，脑脊 液细胞总数可明显增高，且以多核白细胞为主，但其糖量一般正常，脑脊液IgM、乳酸氢酶及其同功 酶（LDH4、LDH5）不增高可助鉴别。 起病多较缓慢，常先有1～2周全身不适前驱症状。也有急骤起病者，尤其是患粟性结核的婴儿。典 液留膜涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位是否存在结核病灶 ，进行结核菌素试验，在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。 其临床表现，病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长，病情可 起伏加重，确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮园形菌体，在沙氏培养基上有新型隐球菌生 长。 但一般脑脓肿起病较缓慢，有时有限局症状，脑脊液压力增高明显，细胞数正常或稍增加，蛋白略 高。当脑脓肿向蛛网膜下腔或脑室破裂时，可引起典型化脑。头颅B超、CT、核磁共振等检查，有助 进一步确诊。 其病程较长，经过更隐伏，一般有颅高压征，且可有异常的局部神经体征，常缺乏感染表现。多依 靠CT、核磁共振检查鉴别。 系急性感染及毒素所引起的一种脑部症状反应，多因脑水肿所致，而非病原体直接作用于中枢神经 系统，故有别于中枢神经系统感染。其临床特征为谵妄、抽搐、昏迷，可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪 。脑脊液仅压力增高，其他改变不明显。 Mollaret氏脑膜炎 少见，以良性复发为其特征，详见肺炎球菌脑膜炎。 【治疗措施】 1.化脑预后好坏与是否早期明确病原菌，选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确 诊后，应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素，以杀菌药物为佳，并根据病情按计划完成全部疗程， 不可减少药物剂量与改变给药方法。始终不能明确病原菌者，多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素 所致。如在流脑流行季节，年长儿童一般应先考虑系脑膜炎双球菌所致，如有瘀点、瘀斑则更可疑。 可先用青霉素、氨苄青霉素、磺胺治疗，再根据反应高速用药。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼 儿，应先按病原未明的化脑治疗，特明确病原菌之后，再更改药物。目前多主张用三代头孢菌素，如 头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟。 治疗效果满意时，体温多于3天左右下降，症状减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其它生化 指标亦有相应好转，此时可继用原来药物治疗，二周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳，需及时腰穿 复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方案。 鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染，其预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗 程时症状消失、退热一周以