如何选择脉络膜新生血管的治疗方式.doc

如何选择脉络膜新生血管的治疗方式脉络膜新生血管（choroidal neovascularization, CNV）是多种病因引起的来源于脉络膜的新生血管形成，因其多发生于黄斑区，常引起患者中心视力下降，甚至导致失明。CNV的形成是一种复杂的涉及到多个步骤的病理过程，它包括血管内皮细胞基底膜降解，内皮细胞增殖迁移，血管管腔的形成，血管基底膜被复，以及周围纤维组织的增生。其发病机制是不同的新生血管生长因子触发的不适当的血管生长，这些新生血管生长因子包括血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、胰岛素样生长因子（IGF）和一些炎性细胞因子等，其中VEGF是CNV形成过程中最为重要的始动因子[1]。CNV的动态演变过程包括初起期、炎症活跃期和炎症退行期，新的药物治疗方法则主要针对新生血管形成因子以及CNV病变过程中的炎症过程，亦即抗新生血管和抗炎症治疗；对于已经产生的CNV，除手术治疗以外，可采用激光光凝、经瞳孔热疗（transpupillary thermotherapy，TTT）、光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）等机械或物理封闭新生血管的方法；针对新生血管因子作用于效应细胞的环节，还有阻断生长因子的信号传递系统等方法。此外，尚有数十种正在研究的针对其他非VEGF类新生血管生长因子的药物。面对这些琳琅满目的CNV非手术治疗方法，临床上该如何选择呢？北京大学人民医院眼科赵明威一、激光治疗1. 光动力疗法（PDT） PDT治疗CNV的原理是通过静脉注入光敏药物，继而采用特定波长的非热能激光照射CNV病灶将光敏药物活化，在氧存在的条件下，发生光化学反应产生单线态氧和氧自由基，继而引起免疫反应和CNV内皮细胞破坏，最终发生CNV内血栓形成并阻塞新生血管，从而达到治疗CNV的目的。近年来使用维速达尔（visudyne）作为光敏剂的PDT在全球范围内已完成数百万例的临床治疗，结果显示PDT对CNV病灶具有明显的治疗效果。国外文献报道的多中心、随机、对照临床实验最新研究结果表明，对于典型性为主型CNV（TAP研究），PDT治疗平均次数为第1年3.5次,第2年2.3次,第3年1.1次,第4年0.4次，第5年0.1次。与基线视力相比,治疗组视力基本维持在原有水平,而未治疗组却明显下降[2]。针对隐匿性CNV和病理性近视合并CNV的另外一项多中心研究（VIP研究）表明，PDT平均治疗次数第1年3.5次,第2年1.9次,第3年0.4次。治疗组的视力基本上与原来的基线重叠,而对照组的视力则明显下降。该研究结论是：治疗组患者3年视力稳定,未见有不安全的事件发生,未见有急性视力损害的报道[3]。虽然临床应用PDT治疗CNV取得了非常显著的疗效，但由于所用光敏剂Visudyne的价格昂贵，治疗后CNV复发率较高，使国内很多患者不能负担PDT治疗的高额费用，因此大大限制了PDT在国内的推广使用。此外，PDT治疗并未能从根本上终止CNV所导致的视力丧失，治疗后的炎症反应以及由治疗本身所引发的新生血管生长因子的释放均影响了视力预后及CNV复发。因此，如何改善视力预后，降低PDT治疗次数，抑制PDT治疗后炎症反应以及抑制CNV复发是目前临床治疗CNV所面临的问题。2．经瞳孔热疗（TTT） 采用810nm波长的近红外激光，非特异性地作用于CNV ,使靶组织缓慢升温10左右，治疗后CNV内血栓形成以及发生部分或全部CNV闭合，促使出血和渗出的吸收，但同时对周围正常组织也存在一定程度损伤。由于治疗费用低廉，目前仍有很多患者选用。3. 激光光凝 是利用激光热效应使CNV发生凝固的治疗方法，光凝后可很快使CNV渗漏中止，因为临床见效快，所以目前仍在临床使用中。由于光凝产生的热效应对视细胞有较强的损伤作用，因此临床上主要用于中心凹外或部分旁中心凹型CNV，对于中心凹下型CNV不宜采用。二、抗血管生成药物1．Bevacizumab（Avastin）: 是美国FDA批准的第一个抗VEGF药物，用于结肠直肠癌的治疗。其化学本质是人源化的抗VEGF单克隆抗体。研究表明它可提高湿性年龄相关性黄斑变性患者的视力。最初应用于CNV的治疗采用静脉内注射，研究显示Bevacizumab可通过阻断血管内皮生长因子（VEGF）减少视网膜内异常血管的渗漏。一个18例患者的非对照研究表明，每2周静脉给予bevacizumab 5mg/Kg 共2或3次，结果显示黄斑厚度明显减小并且可以改善视力。在随访6个月有6位患者需要再次治疗，再次治疗后视力和CNV渗漏再次好转[4]。最近的文献有较多报道玻璃体腔内注射Bevacizumab 1.25mg治疗AMD引起的CNV，注射后视网膜厚度明显减低，注射2月后平均视力由20/200提