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姓名（与护照上一致，如果是多音字请用拼音标明） 是否有曾用名（如有，请填写在下面空白框，如没有，无需填写） 性别 出生日期 出生地（精确到省市） 国籍 现所居住国家 现居住国家是否是您的长久居住地 是 否 曾居住国家（在过去5年内是否在非您的所属国籍国家或现居住国家居住超过6个月） （如果有曾居住国家， 请将具体情况写下） 是 否 所在申请国 （是否与您的居住国家相同） （如果不是，请将国家名及具体情况写下） 是 否 现在的婚姻状况 配偶基本信息 未婚 已婚 离异 丧偶（请将已辞世的前配偶信息填写在“曾经是否有过其他婚姻”处） 姓名 结婚日期 曾经是否有过其他婚姻 配偶基本信息 是 否 姓名 婚姻的起止日期 从： 至： 与同行人的关系：（请将同行人的姓名写在下方并标明您与其的关系,若无同行人请填写无） 个人基本信息： 护照信息： 护照号码 护照有效期 从： 至： 护照签发国家 是否在近10年前往过加拿大或美国或有有效的美国签证？ 联系方式： 邮政信箱地址及邮编（如果有请在下栏填写详细信息） 现住址及邮编（请填写详细信息以及邮政编码） 有效电子邮箱 移动电话 固定电话（填写详细区号） 传真号（如有，填写详细区号） 工作： 家庭： 访加详细信息 访加目的： 旅游观光 探亲访友 商旅出行 停留时间（精确到日） 备用资金（加元） 从： 至： 前往加拿大是否有要拜访的人或机构组织：（如果有请在下栏填写有关此人或机构的具体信息：信息中包含名称，与您的关系及地址） 家庭背景信息 在过去的2年中，你和你家人是否患有肺结核病或接触过肺结核病人 你在加拿大停留期间，是否因任何生理或精神疾病，需要除药物治疗外额外的社会及/或健康服务？ 过去5年的出境记录是否有出境记录？如是，请填写出行日期，出行国家名字 您是否以虚假的身份信息并在不允许的情况下在加拿大学习或工作过？ 是否被加拿大或其它国家拒签或拒绝入境或遣返？如是，请填写申请签证的日期，申请领馆，签证类型、拒签理由和拒签编号 你是否有任何国家犯罪、被拘捕或者因任何刑事犯罪被指控？如是，请详细说明 你是否曾经就职于军队、民兵、民防组织、安全组织或是警务机关？（包含非国家的以及自发形成的组织）如是，请详细说明（例如131部队）以及接受的部队特殊技能（例如化工类或物理类等）。如服过兵役，是否正常退役。如否，请注明原因。 你是否曾就职于政府机构，或司法部门，或政党或致力于政治、宗教目标主张暴力并伴有犯罪活动的组织或机构？ 您是否曾目击或参与对平民或服刑人员的暴力刑罚或掠夺、亵渎宗教建筑？ 备注：1、填写上述内容要完整、字迹清晰 2、电话号码前请注明区号 3、必须本人签名 本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！ ★申请人签名： 申请日期：?