内科临床思.ppt

(三)实验室及辅助检查 1．必须要做的检查 (1)血液检查：白细胞轻度升高伴中性粒细胞增多，提示细菌性感染；白细胞总数正 常或偏低提示为病毒感染、结核病或非感染性低热，如甲状腺功能亢进、间脑综合征、功能性低热等；血红蛋白降低的贫血患者可伴有低热；二系或全血细胞增高见于骨髓增生 性疾病，如骨髓纤维化、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等，由于代谢增加可伴有低热。 (2)尿液检查：尿中白细胞增多有助于慢性尿路感染的诊断。 (3)X线检查：胸片及胃肠钡餐摄片有助于肺结核及消化道结核的诊断。 2．应选择做的检查 (1)疑为尿路感染而尿常规检查阴性者，应反复做清洁中段尿培养及1小时尿细胞排泄率测定。 (2)疑为结核感染，一般X线检查阴性，应做PPD试验，必要时可做痰液、尿液、脑脊液等结核菌培养。 (3)疑为慢性肝炎、慢性胆囊炎的发热，应做肝功能、肝炎标记物及肝胆B型超声波 检查，十二指肠引流液检查有助于慢性胆囊炎的病原学诊断。 (4)疑为结缔组织病应进行免疫学检查(详见“高热”一节)。 (5)疑为内分泌病，可查T，、T：、FT，、FT，、TSH，对甲状腺功能亢进有确定诊断价值；24小时尿VMA测定有助于嗜铬细胞瘤的诊断。 (6)疑为癌性低热可查肿瘤标记物，如AFP、PSA、CEA、CAl9-9及CAl2s等。 思维程序 第一步 是否为感染性低热，为何部位感染 外周血白细胞总数轻度升高，提示为细菌性感染。常见感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻窦炎、慢性牙周炎、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎。白细胞总数正常可能为慢性肝炎、结核病等。PPD试验常作为结核的筛选试验。 确定感染部位：结合临床症状、体征及实验室检查综合判断。 如低热伴右上腹隐痛不适、纳差、乏力，应考虑为慢性肝炎或慢性胆囊炎；低热伴口臭、牙龈出血，可能为牙周病、牙龈脓肿；低热伴鼻塞、流黄脓涕及头痛等，可能为慢性鼻窦炎，低热伴外耳 道溢液可能为慢性中耳炎；午后低热伴纳差、消瘦、乏力、咳嗽，可能为肺结核。女性 不孕症、月经量少、小腹痛可能为盆腔结核或生殖器结核；老年男性低热伴排尿不适或排尿困难，可能为前列腺炎；女性低热应想到慢性尿路感染，部分病人可无尿路刺激症状，甚至尿常规检查也无异常。 第二步 是否为结缔组织病 女性低热伴关节痛、心动过速等症状可能为不典型风湿病，应检查血沉、粘蛋白、血清抗链球菌溶血素“O”，如怀疑为类风湿性关节炎(类风关)、SLE则应做相应免疫学检查(见“高热”一节)。 第三步 是否为内分泌疾病 持续低热为甲状腺功能亢进的常见症状，可进行甲状腺功能测定；疑为嗜铬细胞瘤， 可进行肾上腺B超、CT等检查，尿中VMA检测有重要诊断意义。 第四步 是否为功能性低热 作此诊断应十分谨慎，必须经过详细病史询问、全面体格检查及所有器质性疾病的相关实验室检查均无异常发现，并经过相当长时间的随访观察后方可确定。功能性低热包括神经功能性低热和感染后低热两类，病人常伴有自主神经功能紊乱症状，病程可长达数月、数年，但患者一般情况良好。此类患者在内科门诊中较为常见，有人统计约占 长期低热病人总数的1／3左右。 第五步 诊断性治疗问题 长期低热以结核和局部感染较多见，有时确诊困难。若高度怀疑为结核，可试行一个疗程的抗结核治疗，一般不宜盲目应用抗生素和退热剂。 第六步 如何处理 查出病因后给予相应处理。功能性低热通常无需治疗。 内科临床思维 呼吸困难 呼吸困难(dyspnea)既是主观症状，即患者感到呼吸费力或气不够用；又是客观体 征，表现为呼吸深度频率的改变、节律不规则、辅助呼吸肌参与呼吸运动或端坐呼吸等 实验室及辅助检查 1.必须要做的检查: 血和尿常规、胸部X线检查(胸透、胸片)、血气分析、心电图。 2．应选择做的检查: (1)疑为贫血，应测血常规。 (2)疑为呼吸衰竭，应测动脉血气。 (3)疑为糖尿病酮症，应测尿糖、血糖和血酮体。 (4)疑为肾功能衰竭，应测尿常规、血清肌酐、尿素氮。 (5)疑为心脏病，应做超声心动图、测静脉压和进行心导管检查等。 (6)疑为肺部病变，应做肺功能检查、胸部CT和纤维支气管镜等。 (7)疑为毒物引起，应测血清毒物浓度。 呼吸困难 二、思维程序 第一步 是否精神性呼吸困难 由于焦虑、紧张和恐惧等因素，出现呼吸快速、过度通气和呼吸性碱中毒，常伴有胸痛和手足搐搦。女性多见，以往可有类似发作，无器质性病变。呼吸快慢和深浅不规则，可有叹息样呼吸，入睡后呼吸转为正常。 呼吸困难 第二步