第一章 心肺复苏评估Utstein模式1.pdf

中华医学会急诊医学分会第十二次全国急诊医学学术年会论文集 专题发言 的顾忌还是可能出现的风险，临床普遍开展有相当 鉴于Fi02过高可能引起的氧中毒已经早已被 大的困难。监测动脉血氧合状况是简便易行的方 临床和实验研究证实，呼吸机应用过程中应该，尽 法，但由于能改变氧合状态的因素太多，如果单凭 可能应用≤60％Fi02也是保护性肺通气策略的措施 氧合状况来评价肺复张疗效，与c．r监测相比，似乎 之一．一般来说，临床医护人员普遍顾忌提高Fi02， 既不可靠，也不直观，即使疗效好，说服力也不够 尤其是吸纯氧。然而，提高Fi02是纠正弥散障碍的 强。静态P—V曲线具有可重复性、便于床边监测等 主要方法，临床需要提高Fi02或吸纯氧多为无奈之 优点，它反映了肺的力学状态，如肺顺应性、肺泡 举，尤其当缺氧由弥散障碍引起的时候(急性肺泡 可复张性、复张程度和压力范围等。但是，测定P-V 性肺水肿)，此时如果过分顾忌高浓度吸氧造成的 曲线过程存在的问题限制了它的广泛应用。如测量 损害，弥散障碍所致的严重缺氧就足以造成患者在 压力时，可能需要脱机和充分麻醉或镇静；判定LIP 短期内死亡或肺水肿因缺氧未纠正而继续加重。权 时，还存在很大程度的主观性；P—V曲线的测定需 衡利弊，此时提高Fi02以纠正缺氧，甚至将Fi02设 要特殊设备和专业训练人员。到目前为止，依据氧 置为100％，有时也是十分必要的。 合改善，结合胸部x线、cT、P-V曲线、血流动力学 (四)单肺通气 改变等，实施PAls，综合评价临床疗效，可能是较 当两侧肺组织病变严重程度不一致时，为减少 好的方法。 健康肺组织在接受呼吸机治疗时可能因过度膨胀 二、其它LVPS 所致的肺损伤或患侧与健侧肺的交叉感染等，有学 (一)可容许性高碳酸血症(permissive者主张通过双腔人工气道，分别连接两个呼吸机， hypercapnia，PHC) 进行双侧肺的单肺通气；各台依据所连接肺的需 指在呼吸机治疗期间，可以允许Pat02波动在要，设置不同的参数。类似研究在国外已经用于临 正常高值或稍高于正常的水平上，以减少为增加 床，国内尚未见有人尝试。估计操作复杂，耗资耗 C02排除或降低PaC02至正常水平而带来高TV引起财，临床很难普及。 的高峰压和气压伤等。需要强调的是，这并不意味 熟练掌握呼吸机应用技术不但需要掌握基本 着就允许PaC02持续波动在较高水平，一般对COPD理论知识，更需要长时间理论与实践经验的结合和 积累。肺保护与肺复张策略实施，同样需要长期、 患者，即使允许PaC02水平高于正常，≤60mmHg是 普遍可以接受的水平，再高可能就是不能接受的水 细致地观察与经验积累，任何超之过急的操作均可 平了。 能是有害无利的。希望每一位从事呼吸机应用的专 (二)低潮气量与相对高的PEEP水平 业技术人员，均能通过耐心、细致地观察与临床应 以往呼吸机治疗时多主张高TV(10—15ml／kg)和低用，将呼吸机技术用于所有危重病综合救治的临床 PEEP(≤lO-15cmH20)，理由是高PEEP容易产生气实践，并将呼吸机的利提高至最高，而将其弊降低 压伤。现在愈来愈多的临床和试验研究发现，高Tv 至最低，真正使呼吸机应用在提高危重病抢救成功 更容易造成高峰压，并由此引起气压伤、容量伤， 率中起到作用。 甚至生物伤(血液和肺泡灌洗液中许多炎性细胞因 子水平增加)；而高PEEP(≥10—15cmll20)却并没 有象预计得那样对肺组织产生危害。因此，现在多 ll—S-04 主张低潮气量，甚至4—8ml／kgRP可。我们在临床实心肺复苏评估Utstein模式 践中，鉴于接受呼吸机治疗的患者发生PaC02