糖尿病酮症酸中毒的课件.ppt

糖尿病酮症酸中毒(DKA) 糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。 流行病学 DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。 男女患病比例1：12 DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为5~15%,死亡率随年龄而增加。 诱 因 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 创伤 手术 胃肠功能紊乱 饮食不当 严重的心脑血管病变 妊娠和分娩 病理生理 临床表现 原糖尿病症状加重： 肢软无力、 极度口渴、 多饮多尿、 体重下降 呼吸系统症状：烂苹果的气味，代谢性酸中毒可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。 神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 实验室检查 尿液检查 血液检查 其他检查（胸片、心电图） 尿液检查 尿糖：强阳性。 尿酮：阳性。 血液检查 血糖 16.7～33.3mmol/L 血酮体 升高 血气 PH 7.35、CO2结合力↓ 血生化钾、钠、氯降低，BuN、Cr上升 诊断标准 早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对以原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病史，均应想到此症。 鉴别诊断 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 实验室检查 血糖 血糖＞33.3mmol/L 血渗透压＞350mmol/L 血钠＞155mmol/L 血气 可无明显酸中毒 尿检 治疗基本与DKA相同 高渗性昏迷 此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。 低血糖昏迷 ? 病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史 乳酸性酸中毒 诊断标准为:血乳酸≥5 mmol/L;动脉血pH≤7.35;阴离子间隙18mmol/L;HCO3-10mmol/L;CO2 结合力降低;丙酮酸增高,乳酸/丙酮酸≥30：1;血酮体一般不升高。 治 疗 治疗原则 立即补液，恢复细胞内、外液容量 立即补充胰岛素 补钾 纠正电解质及酸碱平衡失调 消除诱因 治疗并发症。 补 液 　 输液是抢救DKA首要的，及其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。 一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能。第4-6h输入1000～2000ml。 低血压或休克者可输胶体溶液 胰岛素治疗 一律采用小剂量、短效胰岛素治疗。 给药途径：持续静滴 血糖下降速度：每小时3.6～ 6.1mmol/L 为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。 纠正电解质及酸碱平衡失调 PH7.1时不宜使用碳酸氢钠，只用生理水，以避免脑细胞酸中毒和高钠血症；不宜常规使用葡萄糖液，只有血糖降至之l3.5mmol/L(250mg/dl)时，可改用5%葡萄糖液加普通胰岛素；见尿补钾并注意磷酸钾的补充，以补足酮症酸中毒时磷的缺损。 补碱指征 血pH7.0； 纠酮治疗后2小时血pH7.1； CO2CP 10 mmol/L或HCO3-5mmol/L ； 呼吸抑制； 严重高血钾（6.5mmol/L）； 对输液无反应的低血压； 治疗后期发生严重的高氯性酸中毒； 乳酸性酸中毒。 补碱量： 一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。 伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。 先给碳酸氢钠50mmol，相当于5％NaHCO3 84ml，用注射用水稀释成 1.25％溶液，静脉滴注。 pH7.2或HCO3- 15mmol/L后，即可停止补碱 补 钾 补钾时机 补钾量 补钾时机： 。 尿量少于30ml/h不补； 血钾高于 5.5mmol/L不补。 补钾量： 补钾量不应超过20mmol/L。第1日