危重病医学第31篇.ppt

（1）由肠道移位入血的细菌与毒素通过门脉循环首当其冲地作用于肝脏，直接损害肝细胞。 （2）肝脏枯否氏细胞活化后分泌的IL-8引起PMN趋化和粘附，分泌的TNF、IL-1和释放的氧自由基可造成肝细胞损害。 （3）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，在肝脏缺血-再灌注时可释放出大量氧自由基，损伤肝细胞。 临床表现：病人多在病程5天左右出现黄疸，肝功能不全。 临床分级：按胆红素的浓度分为三级：Ⅰ级：胆红素﹥2.0mg/dl；Ⅱ级：胆红素﹥4.0mg/dl；Ⅲ级：胆红素﹥8.0mg/dl；肝功能酶学检查超过正常值两倍以上。 造成肝功能损害的机制 4、胃肠功能不全 （gastrointestinal dysfunction） 当引起MODS的病因使有效循环血流量减少，导致胃肠血流减少，粘膜发生缺血性坏死，引起急性胃粘膜病变： （1）应激反应引起胃肠道出血。 （2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶，缺血-再灌注损伤时，可产生大量氧自由基。 （3）当肠粘膜的结构和功能受损时，屏障功能破坏，肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，产生败血症或内毒素血症，导致MODS。 （4）不合理应用广谱抗生素，不合理的肠内肠外营养，均可导致菌群失调，肠粘膜萎缩，发生细菌移位。 临床表现：腹痛、腹胀、肠麻痹和消化道出血。 心功能不全的发生率为10%~23%。主要病理生理改变为： （1）活化的炎症细胞产生的大量NO引起全身性血管扩张，并使外周阻力血管丧失对儿茶酚胺的反应。 （2）活化的炎症细胞释放大量炎症介质，泛滥的炎症介质对心肌细胞产生的损伤，导致心肌细胞膜上的离子泵失灵，心肌内离子失衡，肌凝蛋白及肌纤蛋白结合发生障碍。 （3）心肌对儿茶酚胺的敏感性减弱，心肌代谢紊乱和兴奋性、传导性发生障碍，出现心肌收缩性和顺应性降低。 5、心功能障碍 （cardial dysfunction） 临床表现：心功能不全，需要应用正性肌力药物。按心指数（CI）将心功能障碍分为三级： Ⅰ级：CI﹤3.0L/min·m2。 Ⅱ级：CI﹤2.0L/min·m2。 Ⅲ级：CI﹤1.5L/min·m2。 6、血液功能障碍 严重的感染、肝功能障碍以及大量TXA2等炎症介质的释放，可导致凝血功能发生紊乱，引起出血和凝血功能障碍。 临床表现：血小板计数进行性下降，凝血酶原时间延长，纤维蛋白元降低，出现DIC。 7、代谢 MODS早期，由于应激激素升高，表现为高分解代谢状态：静息时全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加；蛋白质分解加强，出现负氮平衡。（1）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖的利用率下降，血糖升高。 （2）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。 （3）蛋白质代谢：蛋白质分解明显增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平衡。 第三节 发病机制 1、当组织器官缺血缺氧时，ATP生成减少，离子运转功能障碍，Ca2+进入细胞，促使黄嘌呤脱氢酶大量转变为黄嘌呤氧化酶。同时，由于ATP分解，使ADP、AMP含量升高，并分解为次黄嘌呤，故缺血组织中次黄嘌呤大量堆积。 再灌注时，大量分子氧随血液进入缺血组织，黄嘌呤氧化酶在催化次黄嘌呤反应中释放出大量电子，为分子氧接受后产生大量氧自由基，造成组织结构损伤和功能障碍。 2、组织缺血可激活补体系统，或经细胞膜分解产生多种具有趋化活性的物质，趋化、吸引中性粒细胞粘附于缺血部位血管内皮，再灌注时释放大量氧自由基，造成细胞损伤。 3、创伤、严重感染、长时间缺血、缺氧等均可通过损伤内皮细胞途径，导致组织微血栓形成，造成组织损伤和器官功能障碍。 一、器官血流量减少和再灌流损伤 关于SIRS引起MODS的主要机制目前认为如下： 1、炎症细胞的活化与播散 炎症细胞主要包括各种白细胞、血液中的单核细胞和组织中的巨噬细胞、血小板和内皮细胞。感染和非感染性因子都可活化炎症细胞，炎症细胞出现在损伤局部，产生炎症介质和氧自由基，分泌溶酶体酶和凝血物质，以及表达粘附因子，产生的炎症介质又进一步活化炎症细胞，引起炎症自我放大的极联反应和损伤。 二、全身性炎症反应失控 （1）活化巨噬细胞：产生肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL-1、IL-6、IL-8）、血栓素A2（TXA2）、溶酶体酶、氧自由基和组织因子等炎症介质。 （2）活化中性粒细胞：产生TNF、溶酶体酶、