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成都现代医院 四川省红十字骨科医院 入院病历 科室： 床号： 住院号: 姓名：花×× 出生地：山东省宁阳县 性别：女 职业：退休会计 年龄：65岁 入院日期：2010－03－12,10:00 民族：汉 记录日期：2010－03－12,15:30 婚姻：已婚 病史陈述人：患者本人 病史属实。患者/家属家属签字: 主 诉：上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。 现病史：患者于昨晚因口渴吃生西红柿一个，约2个小时后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐5～6次，非喷射性，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体，量共约300ml。自以为是胃痛，口服“胃舒平”2片，疼痛无缓解。随后用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。5小时前排便一次，为少量黄色软便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持续性刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向左肩背部放射，单无出汗、心慌和呼吸困难，也无发热。又自服“胃舒平”2片和“去痛片”2片，均无效。于1小时前送来我院急症室。心电图图示急性心肌梗死。即在急症室紧急给予波立维300g、阿司匹林肠溶片300g口服后收入院。 既往史：平素身体健康。无高血压病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结合病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无外伤手术史。无输血及药物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：见现病史，无气短、头晕、黒曚、晕厥及下肢水肿史。 消化系统：除次恶心、呕吐外，无反酸、暖气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。 泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、尿血、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统：无疼头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史：原籍出生，20年前随丈夫来济南工作。因公去过长春、哈尔滨等地，均为短暂停留，无疫区久居史。有吸烟（每日10支）和饮茶嗜好已15年，不饮酒。2005年退休，生活规律，很少体育锻炼，平时喜食禽蛋、肥肉等。婚姻家庭和睦。 月经及婚育史：月经17 ，经量中等，婚前有痛经史。25岁结婚。丈夫健康。顺产二男一女，长子及女儿身体健康。次子29岁，3年前曾患“嗜伊红细胞增多症”，现已痊愈。 家族史：父母均已病故，父于15年前因患“高血压并脑出血”病故；母于5年前患“食管癌”，在当地医院手术医疗，1年后因癌症复发病故。 体格检查 T 37℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 148/102mmHg 一般情况尚好，发育正常，营养良好，超力型自主体位，精神忧郁，痛苦表情，神志清楚，检查合作。 皮肤黏膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀，两鬓发白。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对反射及调节反射正常，无视野缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，如图无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。 肺脏： 望诊：两次呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下表。 右（cm） 肋间 左（cm） Ⅱ 2.5 Ⅲ 4.0 Ⅳ 6.0