1例肾病综合征患者使用人血白蛋白病例分析.pdf

1 例肾病综合征患者使用人血白蛋白的病例分析 胡丽玲 肾病综合征 （NS）是以大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿为特征的反复发作的 慢性疾病。水肿本身对机体有一定危害，当患者应用利尿剂治疗水肿困难时，可 [1] 考虑应用人血白蛋白 （HSA）静脉点滴 。但自 1940 年开始应用 HSA 制剂以来， 有关 HSA 的应用一直存在争议，我国在 HSA 应用上仍存在许多误区，临床滥用和 不规范使用现象相当普遍，因此，本文通过分析讨论 1 例肾病综合征患者 HSA 的使用情况，为临床合理用药提供参考。 一．病例简介 患者，女性，18 岁，因 “颜面及全身水肿 2 周”入院。患者 2 周前无明显诱 因出现颜面及全身水肿，颜面水肿清晨重，下午缓解。在外院查血白蛋白 18.5 g/L, 总胆固醇 14 mmol/L,甘油三酯 3.0 mmol/L，低密度脂蛋白 10.03 mmol/L，尿常 规示白蛋白 3+，经治疗后无明显缓解，门诊以 “肾病综合征”收治。既往无特 殊病史，有头孢过敏史。查体：BP 122/80 mmHg, R 20bpm, T 36.4℃,P 78bpm， 颜面及双下肢水肿。入院后诊断：原发性肾病综合征。入院后主要的辅查结果： 血清白蛋白 13.5 g/L，24 小时尿量 400 ml，尿蛋白 8432 mg/24h。 患者大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿严重，尿量少，间断给予托拉塞米利尿， 尿量无明显增多，反复使用三次均效果不佳，患者血清白蛋白 13.5 g/L，考虑 水容量不足导致利尿效果不佳，间断给予 20%的HSA 10g 静脉滴注，100 ml 生理 盐水冲管后，立即静脉滴注足量 （100 mg）的呋噻米，患者尿量明显增加。 二．分析与讨论 肾病水肿的治疗，至今为止没有较为规范的治疗方案。查阅相关文献可发现 许多报道肾病水肿的治疗方法、结论富有争议，特别是 HSA 的应用争议颇多。全 世界范围内，除 1995 年美国 UHC 推荐的 HSA 使用指南外，再无其他官方颁布或 学术界公开发表的指南供药物参考，因此临床医师在实际使用时存在很大的随意 性[2，3] 。本文根据患者病情，结合相关文献及指南，就 HSA 联合利尿剂治疗肾病 水肿作以下分析与讨论。 1 1. 肾病综合征患者使用 HSA 的利与弊 80 年代初 Alexander 对临床不适当应用 HSA 进行的调查报告, 使人们对 [1] 不适当应用 HSA 带来的负效应倍加重视 。HSA 在输入后 24～48 小时内即全部 由尿液排出体外，由此，增加了肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担。动物 [4] 实验证明过多输入 HSA 可引起肾小球上皮细胞损伤，即 “蛋白超负荷肾病” 。 临床上有观察发现微小病变肾病综合征患者治疗过程中，反复应用静注 HSA，导 [5] 致肾脏功能损伤加重，疾病难以控制 。而且严重肾病综合征时常存在一定程度 的肺间质积液，输入 HSA 过快、过多，增加血容量过快，引起肺毛细血管压上升， 易出现肺水肿。近年亦有临床研究认为 HSA 可对肾病综合征的临床过程产生不 利影响，并认为 HSA 可延迟 NS 病人对糖皮质激素的反应，并使复发的危险性增 加[5,6] 。 但是，当患者低血清白蛋白导致机体处于低充盈状态时，应用利尿治疗水肿 是困难而且危险的，此时需考虑联合应用 HSA 和利尿剂治疗。有作者认为联合应 用白蛋白和利尿剂可增加后者分泌至肾小管，增强肾脏排水排钠的作用，并且对 肾功能不造成损害[7-9] 。我国学者在静脉输注 HSA 对肾病综合征的正负临床效应 观察中指出，小剂量的