《诊断学》 第二章 换气功能检查.pdf

第二节 换气功能检查 外呼吸进入肺泡的氧通过肺泡毛细血管进入血循环，而 血中的二氧化碳通过弥散排到肺泡，这个过程称为“换气”， 也称为“内呼吸”。肺有效的气体交换与通气量、血流量、吸 入气体的分布和通气／血流比值以及气体的弥散有密切关系。 （一）气体分布 （gas distribution ） 肺泡是气体交换的基本单位，只有吸入的气体能均匀地 分布于每个肺泡，才能发挥最大的气体交换效率。但是，即 使是健康人，肺内气体分布也存在区域性差异，导致气体分 布的不均一性。其原因与气道阻力、顺应性和胸内压的不一 致有关。例如在直立位时肺尖部胸腔负压最高，并以 0.26cmH O ／cm 的梯度向肺底部递减，结果引起上肺区扩张 2 程度大于下肺区。在此基础上再深吸气时，上肺区肺泡先扩 张，气体亦先进入上肺区，继而上、下肺区肺泡同时充气， 充气时间和数量也基本相同。当吸气至肺总量位 （TLC ）时， 上肺区先终止扩张充气 （属快肺泡），而下肺区肺泡继续充气 （属慢肺泡）。另外，有阻塞性气道病变时，由于气道阻力不 一致，吸入气体容易进入气道阻力低的肺内。呼气过程中肺 泡压不能达到平衡和呼吸频率增加均会加重气体分布不均。 气体分布的测定方法和临床意义如下。 1．测定方法 本项检查是以测定氮浓度作为判定指标。 氮浓度不能直接测定，需通过吸入纯氧后测定呼出气中的氮 1 浓度来间接测定。测定方法有单次呼吸法和重复呼吸法两类， 其中以单次呼吸法为常用。单次呼吸法 （一口气氮稀释法） 测定时令受检者于深呼气至残气量 （RV）位后吸入纯氧至肺 总量 （TLC ）位，然后缓慢均匀地呼气至残气位。操作者将呼 出气持续引入快速氮分析仪，连续测出呼出气中氮浓度，并 描记肺泡氮浓度曲线。呼气氮浓度与曲线呈 4 相变化：先排 出无效腔纯氧，氮浓度为零为工相，曲线呈平段；随后呼出 气为肺泡与气道混合气，氮浓度开始上升为Ⅱ相；待肺泡持 续排气，由于各部肺泡氮浓度接近，出现高浓度氮的相对水 平曲线为Ⅲ相，曲线呈肺泡平段；最后下肺区小气道关闭， 含更高浓度氮自上肺区呼出为Ⅳ相，曲线上扬 （图5-3-4 ）。判 定指标以呼气至 750～1250ml 的瞬时氮浓度差为准，正常 1 ．5 ％。健康人吸入纯氧在肺内均匀分布，不同肺区的肺泡 氮被吸入纯氧稀释后，浓度接近。 2 重复呼吸7min 氮清洗法测定时，令受检者反复吸入纯氧 使肺内氮气连续冲洗出去，肺内的氮被每次吸入的纯氧稀释， 并随呼吸排出，使肺泡内氮浓度逐渐下降。反复吸入7min 后， 测定总的呼出肺泡气中氮的浓度。健康人肺内气体分布相对 均匀，氮浓度应2.5 ％。 2．临床意义 吸入气体分布不均匀主要是由于不均匀的 气流阻力和顺应性。临床上支气管痉挛、受压可出现不均匀 的气流阻力；间质性肺炎、肺纤维化、肺气肿、肺淤血、肺 水肿等可降低肺顺应性。 （二）通气／血流比值 肺有效的气体交换不仅要求有足够的通气量和血流量， 而且要求通气与血流灌注 （即通气／血流比值 ventilation ／ 3 perfusion ratio，V ／Q ）在数量上比例适当。在静息状态下， 健康成人每分钟肺泡通气量 （VA ）约4L ，血流量 （Q ）约5L， V ／Q 比值为0.8 。但是肺内不同肺间区的V ／Q 比值存在很大 差异，其原因是V ／Q 比值受重力、体位和肺容积的影响，其 中重力和体位的影响最大。直立位时单位肺容积的通气肺底 部最多，肺尖部最少；而肺血流亦同样为肺底部最多，肺尖 部最少，结果导致V ／Q 比值从肺底向肺尖进行性增高；但通 过生理上的调节，使整个肺的V ／Q 取得适当的比值，以保证 最有效的气体交换。在病理情况下，局部血流障碍时，进入 肺泡的气体，由于未能和充足血流交换，V ／Q 比值0.8，出 现无效腔气增加；反之，局部气道阻塞，V ／Q