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急性粒细胞血病病历
入 院 记 录
姓 名: 工作单位:无
性 别:女 职 业:农民
年 龄:45岁 入院日期:2010年04月26日09时09分
民 族:汉族 记录日期:2010年04月26日
籍 贯: 病史陈述者:患者本人
婚 姻:已婚 可靠程度:可靠
家庭地址:
主 诉:反复乏力、头晕5月余。
现病史:患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕,恶心,食欲下降,全身不适症状,伴有高热,最高体温达400C,咳嗽,无咳痰,腹胀,无明显腹痛,无鼻衄、牙龈出血,无便血、血尿。患者 就诊,血常规检查回示:WBC 49.5×109/L,RBC 1.46×1012/L, HGB 53g/L,PLT 5×109/L;诊断为:贫血 ;给予输注浓缩红细胞改善贫血,血浆预防出血,血小板增加血小板计数,预防出血,清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染,未进行任何特殊检查及明确诊断,给予输注青霉素注射液等药物治疗,乏力、高热症状未明显好转,并呈进行性加重,出现乏力、头晕加重,体温40OC,经患者家属要求,转我院诊断治疗,我院急诊科以重度贫血收住我科,患者入院后,急查血常规回示:WBC 47.6×109/L,RBC 1.25×1012/L, HGB 46g/L,PLT 4×109/L;骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1);给予第一周期DA方案(DNR 40mg d1-3 ,Ara-c 200mg d1-7)静脉化疗;预防化疗副作用,抗感染及对症、支持治疗;2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1-PR);第二周期DA方案(DNR 40mg d1-3 ,Ara-c 200mg d1-7)静脉化疗,积极预防骨髓抑制等治疗,定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,2010年01月28日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1-CR);2010年02月08日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗(Ara-c 2000mg d1-3)+大剂量甲氨碟呤化疗,复查血常规:WBC 1.12×109/L,L 0.68×109/L,RBC 2.17×1012/L,HGB 67g/L,PLT 59×109/L;病情好转出院;患者于2010年03月17日再次来我科就诊,骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1-CR);给予MA方案(MIT 10mg d1-3,Ara-c 200mg d1-7)静脉化疗,预防化疗副作用,及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,复查血常规:WBC 1.49×109/L,L 0.76×109/L, RBC 2.02×1012/L,HGB 68g/L,PLT 178×109/L;患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗,我科以急性粒细胞白血病未分化型(M1型)收住。自发病以来,患者精神差,食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认心脏病、糖尿病等慢性病史,否认外伤及手术史。否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无疫区居住史。生活规律,无粉尘、毒物及放射性物质接触史,无特殊不良嗜好。
月经史:14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色暗红,量中等,无痛经。
婚育史:已婚,育有1子2女,现爱人和孩子身体健康,家庭关系和睦。
家族史:家庭成员中无类似疾病,否认家族遗传病史。
体格检查
T36.7℃,P80次/分,R20次/分,BP110/60mmHg,
患者发育正常,营养一般,神志清楚,步入自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,无瘀点、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正。眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。副鼻窦部无压痛,鼻中隔无偏屈,鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,两侧听力正常,乳突无压痛。口唇无苍白,伸舌居中,舌体活动自如,悬雍垂居中,咽部无充血,扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张,颈软,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓左右对称,胸骨无压痛,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗,可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间,心界叩诊在正常范围,心率80/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦,腹壁静脉无显露 ,腹软,腹部无压痛,未引出反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy,sign阴性,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛。四肢关节、脊柱
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