恶性心律失的急诊救治.ppt

3）短QT综合征 短QT综合征，2000年才开始有报道，治疗方面目前指南没有具体推荐。短QT的治疗主要在于延长QT间期，消除心律失常和猝死危险，首选药物是奎尼丁，其次可供选择的药物有氟卡尼、维拉帕米。国外文献报导认为目前对于这类患者安装置人型心律转复除颤器(ICD)是惟一的治疗选择 3）短QT综合征 4）儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 为常染色体显性遗传，静息心电图正常(包括QT间期)，但常有窦缓，运动易诱发VT，但其不能被程序心室刺激所诱发。家族性儿茶酚胺敏感性多形性VT，常定位于染色体Iq42-q43(常染色体显性遗传)和染色体Iq31-21(常染色体隐性遗传)。30%有Ryanodine 2型受体(RyR2)基因突变，有报道可能与家族性CASQ2基因突变有关 4）儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 2006 ACC/AHA/ESC 指南中指出，对临床上诊断的CPVT患者，有自发和应激诱发的室性心律失常，β阻滞剂是I类适应证。 对心脏骤停后幸存的CPVT患者，预计良好功能状态生存期超过1年，ICD植入联用β阻滞剂是I类适应证 5）特发性J波 根据病因，临床将J波分为特发性、神经性、高钙性、低温性4种类型。特发性J波与室性心律失常密切相关，患者常反复发作性晕厥、室速、室颤，甚至猝死，其原因可能与自主神经功能失调有关，引起心肌细胞电生理特性不均一有关，有些学者提出为心脏交感神经末梢网状组织先天性发育缺陷是其诱发因素 5）特发性J波 急诊恶性心律失常的处理原则 宽QRS心动过速 多形形室速 原发性心电疾病 器质性心脏病 心室颤动/心室扑动/无脉搏室 药物选择 4．器质性心脏病伴恶性室性心律失常 1）急性冠脉综合征 急性冠脉综合征相关的心律失常，指南指出，急诊冠脉血管成形术和β-阻滞剂的应用显著减少急性冠脉综合征VF的发生 肯定了纠正低钾血症和低镁血症预防电解质紊乱诱发的VF 完全否定预防性应用利多卡因，因为其虽可减少VF发生但会增加与之相关如心动过缓原因的死亡率 4．器质性心脏病伴恶性室性心律失常 ACS合并无脉性室速和室颤 标准的高级心脏生命支持（ACLS）方案 4．器质性心脏病伴恶性室性心律失常 持续性单形或多形性室速的治疗 血流动力学不稳定时，立即同步直流电复律 持续性单形室速如血流动力学尚稳定，胺碘酮 室速为多形性且QT间期正常，β－受体阻滞剂，胺碘酮或利多卡因 4．器质性心脏病伴恶性室性心律失常 ACS后VA电风暴 β－受体阻滞剂是最有效的药物 静脉共同应用胺碘酮和β－受体阻滞剂 必要时超速起搏（尤其室速诱发依赖于长间歇时） 2）心力衰竭 半数以上的心力衰竭病人是死于心脏性猝死，其中大多数是由室性心动过速和心室颤动所致 治疗心力衰竭出现心律失常时应注意寻找和纠正可逆性因素如电解质紊乱、感染等，治疗主要集中在处理伴有血流动力学紊乱的心律失常，因为其直接危及患者的生命 2）心力衰竭 指南强调植入ICD和药物治疗预防心脏性猝死的重要性，ICD植入后为抑制有症状的室性心律失常（包括持续性或非持续性）可选择胺碘酮、索他洛尔和/或β-阻滞剂 LVEF正常或接近正常的心衰患者，反复稳定的VT，推荐植入ICD NYHA III- IV级、LVEF≤35％、QRS≥160ms（至少≥120ms并有心室失同步证据）,理想药物治疗、推荐CRT+ICD治疗 2）心力衰竭 近年来的研究发现，ACEI、ARB、他汀类等非抗心律失常药物可增加心衰患者抗心律失常药物治疗的安全性和有效性，因为ACEI、ARB和他汀类药物对心功能改善的有益作用，可能是减少心律失常最有效的措施。 3）心肌炎 指南建议在心肌炎急性期，出现有症状的缓慢心律失常和/或心脏阻滞，临时起搏治疗 有症状的非持续性VT或持续性VT，可用抗心律失常药物 与VT相关的急性主动脉瓣反流和急性心内膜炎并发主动脉或环脓肿并有房室阻滞，应直接外科治疗 心肌炎急性期禁忌植入ICD 心肌炎非急性期出现致命性室性心律失常的患者，如其正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年，植入ICD是有益的（IIa） （1）扩张型心肌病 指南建议扩张型心肌病，合并束支折返性室性心动过速，推荐EP明确诊断并予以射频消融治疗 DCM持续性VT或VF者，为预防SCD，可以植入ICD有效的终止持续性VT（IIa推荐） 对不能解释晕厥原因的伴显著左室功能不全的DCM者，植入ICD的推荐级别降为IIa类 （2）肥厚型心肌病 指南建议HCM持续性VT或VF，推荐植入ICD(I类推荐)，不能植入ICD者，胺碘酮治疗是有效的选择（IIa类推荐） 对有一个以上的SCD危险因素——心脏骤停事件（VF）、自发持续性VT、早产猝死家族史、不能解释的晕、左室肥厚≥正